CAPI ? Capito ?

Le CAPI (Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles), proposé par les Caisses aux médecins généralistes fait débat. Le débat est parfois sanglant et cruel. Certains de mes collègues me demandent pourquoi je n’adhère pas alors que ma pratique me permettrait d’arriver facilement aux objectifs et de gagner quelques sous. Je n’ai jamais été doué pour gagner des sous et ce n’est pas après vingt ans d’installation que je vais m’y mettre. Pas avec le CAPI actuel, ça c’est sûr.
Posons la situation ! Aujourd’hui, avec notre système de paiement à l’acte, plus un médecin fait une médecine de qualité, moins il gagne d’argent. La médecine de qualité demande du temps, demande de ne pas accepter toutes les demandes des patients, demande de se former régulièrement et de payer ses formations. J’ai longtemps souffert de cet état de fait, voyant mes patients venir de moins en moins souvent ou aller voir mes collègues qui soignent selon les principes de la médecine clientéliste : une demande, un (ou plusieurs) médicament. Quand vous êtes le seul à ne pas prescrire d’antibiotiques dans les rhinopharyngites pendant plus de dix ans, la sanction est simple : vous ne voyez plus un gosse dans votre salle d’attente pendant dix ans.
Le problème est que j’adore ce métier et que je ne voulais pas le quitter. Heureusement, j’ai réussi à diversifier mon activité : formateur, expert, médecin coordonnateur, médecin habilité par l’HAS pour les personnels de santé, etc. La reconnaissance de mon travail n’est pas venue des patients, mais de mes pairs.
Alors pourquoi pas le CAPI ?
Tout d’abord pour une raison de principe. Les Caisses sont faites pour rembourser, pas pour nous évaluer ou nous former. Notre système de santé mélange tout et tout le monde fait tout (et souvent n’importe quoi !). Je ne reçois pas les visiteurs médicaux et je ne reçois pas non plus les visiteurs de l’Assurance Maladie. Ma formation et mes évaluations doivent être indépendantes de l’industrie pharmaceutique, mais aussi des organismes payeurs.
Je connais bien les Caisses. J’ai participé à des dizaines de réunions, projets, colloques avec eux. J’ai beaucoup travaillé avec eux et malgré la bonne volonté et les qualités des personnels, les résultats ont toujours été plus que maigres. C’est une administration. Un administratif ne peut que répondre à des directives. Son autonomie est vraiment très réduite. Ils vivent dans un monde administratif ou les cases sont oui ou non, blanc ou noir. Le gris n’existe pas.
Ils ne s’intéressent qu’à ce qui coûte trop cher. Le « Trou de la Sécu » est leur obsession depuis plus de vingt ans. Ils ne voient que ça et toutes leurs réactions sont la conséquence de cette obsession. La qualité des soins ne les intéresse guère : ça rentre difficilement dans des cases, c’est très difficile à chiffrer et ça ne coûte pas obligatoirement moins cher.
Il y a une dizaine d’années, la CRAM (Caisse Régionale d’Assurance Maladie) avait sorti un classement des médecins selon le coût de leurs prescriptions médicamenteuses. Évidemment, c’était uniquement les médicaments remboursables. La Caisse ne voit que ce qu’elle rembourse. Ce qui est déjà une limitation importante pour évaluer des soins. Ils avaient divisé les médecins en dix « déciles »Â : du décile 1 qui prescrivait beaucoup au décile 10 qui ne prescrivaient presque rien de remboursable. Le décile 10 était en fait occupé par les acuponcteurs, les phytothérapeutes, etc. J’étais dans le décile 9 et je prescrivais donc presque quatre fois moins de médicaments remboursables que ceux du décile 1.
Les actions ont toutes porté sur les médecins du décile 1 : entretiens confraternels avec demandes d’explication. Par contre, les « décile 9″ comme moi qui étaient aussi déviants par rapport à la moyenne, n’ont pas eu à s’expliquer. Peut-être ne prescrivais-je pas assez de médicaments ? Ma qualité de soins était-elle bonne ? Mais ça, ça ne les intéressait pas.
Alors le CAPI ?
Tout d’abord, je n’ai aucune confiance dans les statistiques des caisses. Par exemple, je suis crédité de 75 % de prescription de génériques alors que je prescris en DCI depuis plus de 10 ans. Ce que voit la caisse, c’est ce qu’elle rembourse et donc ce que délivre le pharmacien, pas ce que je prescris.
J’ai une patiente dont je suis le médecin traitant et qui habite l’Essonne. Inutile de dire que je ne l’ai pas vue depuis des années et que je ne suis plus du tout responsable de ses prescriptions et de ses dépistages. Surtout, que je suis aussi son médecin traitant déclaré dans les Hauts de Seine (elle a dû déménager et elle est restée inscrite aux deux caisses). J’ai, comme ça une dizaine de patients à travers la France qui n’ont pas changé de médecin traitant en déménageant.
J’ai beaucoup d’agriculteurs dans ma patientèle. La MSA n’est pas fichue de nous envoyer la liste des patients dont nous sommes les médecins traitants. Je ne parle pas du RSI (régime des travailleurs indépendants) dont les bases de données ont l’air d’avoir une vie propre pour faire disparaître et réapparaître leurs assurés.
Comment pourrais-je faire confiance à ce système pour gérer mes évaluations et mes revenus ? Comment signer un contrat avec des caisses qui ont un système informatique qui n’est pas fait pour évaluer des soins, mais pour rembourser des soins ?
Et l’influence ?

Certains se sont offusqués de l’affiche créée par Dominique Dupagne. J’ai la même réaction des médecins à qui je reproche de recevoir les visiteurs médicaux. Les médecins sont bien naïfs de penser qu’ils ne seront pas influencés par les objectifs du CAPI.
Il y a longtemps, j’avais accepté une étude « alimentaire » pour un labo. C’était un achat de prescription pour un antihypertenseur que je prescrivais. Je me suis dit « Qu’elle importance ? De toute façon, j’en prescris ! » Je ne l’ai jamais refait. Au bout de quelques jours, je me suis aperçu que mon raisonnement médical n’était plus le même. Quand un patient hypertendu avait besoin d’un traitement, ma question n’était pas : « Quel antihypertenseurs vais-je lui proposer ? » mais « Puis-je lui prescrire du Coversyl ? »
Le CAPI sera acceptable s’il est géré par la profession : par des médecins généralistes pour des médecins généralistes. Les sociétés savantes sont faites pour ça. Ni la Caisse d’Assurance Maladie, ni AXA, Pfizer ou l’association des mangeurs de poulet n’ont de légitimité à le faire.