CAPI ? Capito ?

Le CAPI (Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles), proposé par les Caisses aux médecins généralistes fait débat. Le débat est parfois sanglant et cruel. Certains de mes collègues me demandent pourquoi je n’adhère pas alors que ma pratique me permettrait d’arriver facilement aux objectifs et de gagner quelques sous. Je n’ai jamais été doué pour gagner des sous et ce n’est pas après vingt ans d’installation que je vais m’y mettre. Pas avec le CAPI actuel, ça c’est sûr.
Posons la situation ! Aujourd’hui, avec notre système de paiement à l’acte, plus un médecin fait une médecine de qualité, moins il gagne d’argent. La médecine de qualité demande du temps, demande de ne pas accepter toutes les demandes des patients, demande de se former régulièrement et de payer ses formations. J’ai longtemps souffert de cet état de fait, voyant mes patients venir de moins en moins souvent ou aller voir mes collègues qui soignent selon les principes de la médecine clientéliste : une demande, un (ou plusieurs) médicament. Quand vous êtes le seul à ne pas prescrire d’antibiotiques dans les rhinopharyngites pendant plus de dix ans, la sanction est simple : vous ne voyez plus un gosse dans votre salle d’attente pendant dix ans.
Le problème est que j’adore ce métier et que je ne voulais pas le quitter. Heureusement, j’ai réussi à diversifier mon activité : formateur, expert, médecin coordonnateur, médecin habilité par l’HAS pour les personnels de santé, etc. La reconnaissance de mon travail n’est pas venue des patients, mais de mes pairs.
Alors pourquoi pas le CAPI ?
Tout d’abord pour une raison de principe. Les Caisses sont faites pour rembourser, pas pour nous évaluer ou nous former. Notre système de santé mélange tout et tout le monde fait tout (et souvent n’importe quoi !). Je ne reçois pas les visiteurs médicaux et je ne reçois pas non plus les visiteurs de l’Assurance Maladie. Ma formation et mes évaluations doivent être indépendantes de l’industrie pharmaceutique, mais aussi des organismes payeurs.
Je connais bien les Caisses. J’ai participé à des dizaines de réunions, projets, colloques avec eux. J’ai beaucoup travaillé avec eux et malgré la bonne volonté et les qualités des personnels, les résultats ont toujours été plus que maigres. C’est une administration. Un administratif ne peut que répondre à des directives. Son autonomie est vraiment très réduite. Ils vivent dans un monde administratif ou les cases sont oui ou non, blanc ou noir. Le gris n’existe pas.
Ils ne s’intéressent qu’à ce qui coûte trop cher. Le « Trou de la Sécu » est leur obsession depuis plus de vingt ans. Ils ne voient que ça et toutes leurs réactions sont la conséquence de cette obsession. La qualité des soins ne les intéresse guère : ça rentre difficilement dans des cases, c’est très difficile à chiffrer et ça ne coûte pas obligatoirement moins cher.
Il y a une dizaine d’années, la CRAM (Caisse Régionale d’Assurance Maladie) avait sorti un classement des médecins selon le coût de leurs prescriptions médicamenteuses. Évidemment, c’était uniquement les médicaments remboursables. La Caisse ne voit que ce qu’elle rembourse. Ce qui est déjà une limitation importante pour évaluer des soins. Ils avaient divisé les médecins en dix « déciles » : du décile 1 qui prescrivait beaucoup au décile 10 qui ne prescrivaient presque rien de remboursable. Le décile 10 était en fait occupé par les acuponcteurs, les phytothérapeutes, etc. J’étais dans le décile 9 et je prescrivais donc presque quatre fois moins de médicaments remboursables que ceux du décile 1.
Les actions ont toutes porté sur les médecins du décile 1 : entretiens confraternels avec demandes d’explication. Par contre, les « décile 9 » comme moi qui étaient aussi déviants par rapport à la moyenne, n’ont pas eu à s’expliquer. Peut-être ne prescrivais-je pas assez de médicaments ? Ma qualité de soins était-elle bonne ? Mais ça, ça ne les intéressait pas.
Alors le CAPI ?
Tout d’abord, je n’ai aucune confiance dans les statistiques des caisses. Par exemple, je suis crédité de 75 % de prescription de génériques alors que je prescris en DCI depuis plus de 10 ans. Ce que voit la caisse, c’est ce qu’elle rembourse et donc ce que délivre le pharmacien, pas ce que je prescris.
J’ai une patiente dont je suis le médecin traitant et qui habite l’Essonne. Inutile de dire que je ne l’ai pas vue depuis des années et que je ne suis plus du tout responsable de ses prescriptions et de ses dépistages. Surtout, que je suis aussi son médecin traitant déclaré dans les Hauts de Seine (elle a dû déménager et elle est restée inscrite aux deux caisses). J’ai, comme ça une dizaine de patients à travers la France qui n’ont pas changé de médecin traitant en déménageant.
J’ai beaucoup d’agriculteurs dans ma patientèle. La MSA n’est pas fichue de nous envoyer la liste des patients dont nous sommes les médecins traitants. Je ne parle pas du RSI (régime des travailleurs indépendants) dont les bases de données ont l’air d’avoir une vie propre pour faire disparaître et réapparaître leurs assurés.
Comment pourrais-je faire confiance à ce système pour gérer mes évaluations et mes revenus ? Comment signer un contrat avec des caisses qui ont un système informatique qui n’est pas fait pour évaluer des soins, mais pour rembourser des soins ?
Et l’influence ?

Certains se sont offusqués de l’affiche créée par Dominique Dupagne. J’ai la même réaction des médecins à qui je reproche de recevoir les visiteurs médicaux. Les médecins sont bien naïfs de penser qu’ils ne seront pas influencés par les objectifs du CAPI.
Il y a longtemps, j’avais accepté une étude « alimentaire » pour un labo. C’était un achat de prescription pour un antihypertenseur que je prescrivais. Je me suis dit « Qu’elle importance ? De toute façon, j’en prescris ! » Je ne l’ai jamais refait. Au bout de quelques jours, je me suis aperçu que mon raisonnement médical n’était plus le même. Quand un patient hypertendu avait besoin d’un traitement, ma question n’était pas : « Quel antihypertenseurs vais-je lui proposer ? » mais « Puis-je lui prescrire du Coversyl ? »
Le CAPI sera acceptable s’il est géré par la profession : par des médecins généralistes pour des médecins généralistes. Les sociétés savantes sont faites pour ça. Ni la Caisse d’Assurance Maladie, ni AXA, Pfizer ou l’association des mangeurs de poulet n’ont de légitimité à le faire.

6 pensées sur “CAPI ? Capito ?”

  1. Bonjour Docteur V
    Je suis impressionnée par les similitudes que vous avez avec mon mari qui est MG comme vous ( Dr House, qui a laissé un commentaire sur un de vos posts sur Prescrire ). Votre post du CAPI date de quelques temps maintenant mais je suppose que vis à vis de la P4P votre position est la même que pour le CAPI.
    Je trouve que cela vaut vraiment la peine de  » vous battre  » contre la tentative d’emprise de la CPAM & cie sur vous les MG, effectivement eux ils n’ont pas à vous évaluer. De plus,avec ce P4P et ses carottes distribuées au bon toutou prescripteur, vous finissez d’avoir cette image tant péjorative de médecin pompe à fric. Mon mari a été probablement un des seuls dans notre département à refuser cette convention ( d’ailleurs il n’a jamais reçu un mot en retour à son courrier de la CPAM, juste un discret clin d’oeil d’encouragement du Conseil de l’Ordre qui en avait été aussi avisé ), un confrère lui a même dit  » bah tu en avaleras d’autres des couleuvres  » ….moi ça me fait peur, peur de voir certains résignés ( ou hypocrytes ) qui préfèrent effectivement prescrire pour faire plaisir à leur « client » ou gagner quelques sous en récompense de la Sécu. Oui, aujourd’hui je peux le dire, je suis fière, fière de mon mari qui ne prescrit pas d’antibiotiques dans les rhinopharyngites virales, fière qu’il ait dit non à cette pseudo tentative d’étatisation sur les MG, fière que vous soigniez les gens en écoutant votre bonne conscience et non votre portefeuille. Un jour ou l’autre, ceux qui auront eu la main lourde ou pas assez sur leurs ordonnanciers auront bien le revers de leur médaille …

    1. Bonjour,
      Je vais vous décevoir, mais malgré mon désaccord je n’ai pas envoyé la lettre. Informatisé depuis longtemps avec des dossiers en béton, je vais profiter des sous qu’ils donnent pour l’organisation. La prescrirologie appliquée coute cher. Pour le reste, ça tombera ou pas. Leurs statistiques sont, de toute façon, complètement fausses. J’ai beaucoup de patient en EHPAD avec pharmacie et forfait global et donc mes prescriptions sont prises en charge par l’établissement et la sécu ne les « voit » pas.
      J’espère que ça ne changera rien à ma façon de travailler en attendant que le système s’effondre, ce qui me semble inévitable.

  2. Bonjour,
    Non je ne suis pas déçue je vous rassure :-), et d’ailleurs je vous prie de m’excuser car il est vrai que je me suis emballée, j’étais partie du principe que vous l’auriez refusé ce P4P. Votre franchise vous honore. Il me semble avoir lu quelque part que bon nombre de médecins avaient adhéré sans être d’accord et que seuls peut être 3% auraient signifié leur refus.Je ne sais pas ce qu’il faut en conclure.
    Bonne continuation pour la suite.

  3. Bonjour,
    Internet est un miroir grossissant. Nous ne sommes que très peu à se poser des questions. La plupart de nos collègues sont fatalistes et ne comprennent pas grand-chose à ce qui se passe. Leurs seuls moyens d’information sont la visite médicale, quelques discussions lors des FMC pharmaceutiques, le Quotidien du Médecin et la télé.
    Je connais des médecins dans des trous paumés qui espèrent VENDRE leur clientèle. Ou qui pensent que « c’est parceque les jeunes ne veulent pas venir bosser à la campagne » qu’il y a des déserts médicaux.

  4. Bonjour,
    je termine actuellement une thèse sur le CAPI, et je suis très surprise des réactions, parfois très violentes, que j’ai pu lire par ci par là!!!
    Je me fais peut être des idées mais je ne vois pas où est le mal, je m’explique:
    pour ceux qui ont déjà l’habitude de suivre les recommandations il ne s’agit que d’1 plus, et pour les autres cela ne va t -il pas améliorer leur prise en charge?
    Pensez vous vraiment que cela change nos pratiques?
    Pour l’instant je ne suis que remplaçante (depuis 1 an 1/2) mais je n’ai pas l’intention de modifié mes pratiques pour rentrer dans les clous; je continuerai à lire Prescrire, j’ai bien l’intention de faire les DPC et donc de baser ma pratique sur des référentiels sérieux.

    1. Bonjour,
      Si vous lisez Prescrire, vous savez que vous êtes influencée quand vous acceptez d’être payée pour répondre à certains objectifs. Surtout, comme dans notre système, quand les recommandations sont sujettes à caution.
      Je prescris donc un peu plus d’HbA1C, c’est sûr, mais mes pratiques ont dû aussi changer à leur insu. Le paiement à l’acte, est bien sûr aussi un grand pourvoyeur d’influences.
      Pour l’instant, il n’y a pas grand mal, mais qu’est ce que tout ça va devenir ?
      En début d’année, les DAM sont passées dans les cabinets et ont nettement proposé aux médecins de bidonner leurs déclarations. Très peu de médecins peuvent savoir ce qu’ils font réellement dans leur exercice. L’informatique est balbutiante et ils s’en foutent.

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