Fier d’être généraliste (épisode 2) L’état des lieux

Suite du 1er épisode

Vu les commentaires sur Twitter et ici, il faut préciser un peu les termes de la définition des soins primaires. Ça ne sera pas long, je vous promets.

C’est le niveau du système de soins qui est la porte d’entrée dans le système de soins, qui offre des soins généralistes, globaux, continus, intégrés, accessibles à toute la population, et qui coordonne et intègre des services nécessaires à d’autres niveaux de soins (Macinko 2003).

Porte d’entrée, c’est facile. Pour accéder au système de soins, il faut passer par là : par le pharmacien, l’infirmière, le médecin généraliste ou l’assistante sociale.

Globaux : les soins primaires s’intéressent au patient, mais aussi à son environnement (social, familial, etc.). Le médecin généraliste s’occupe donc de l’organe, mais en tenant compte du patient et de son environnement. L’assistante sociale aura une prépondérance pour l’environnement, mais est aussi obligée de tenir compte de certaines pathologies ou handicaps (organe) et des désirs du patient.

Vous ferez l’exercice pour les autres professions des soins primaires. Vous avez 5 minutes et je relève les copies.

Continus : les soins primaires assurent le suivi tout au long de la vie. Peut entrer aussi dans ce concept, la permanence des soins. L’équipe de soins primaires est censée fournir ses services 24 heures sur 24 puisque c’est la porte d’entrée dans le système de santé. Mais l’accès permanent au système, ne veut pas dire « open bar » et « médecine pizza ». Un système régulé efficacement permet d’adresser le patient à l’intervenant nécessaire dans les délais nécessaires. La régulation évite d’embouteiller certains services avec des demandes qui n’ont rien à y faire.

Accessibles à toute la population : pas de tri, pas de critères d’admissibilité. Et donc pas de paiement. L’accès à l’assistante sociale est déjà gratuit : reste à régler le problème des autres professions. L’accessibilité peut être physique, mais aussi « à distance » (mails, téléphone, pigeons voyageurs, etc.).

Coordonne et intègre : c’est le fameux « pivot du système de santé ». Chargé de recevoir toutes les informations fournies par les niveaux secondaires et tertiaires, mais aussi de faire ce qu’il faut pour que les autres niveaux puissent faire leur travail correctement.

Les soins primaires ne se conçoivent qu’en équipe. Pour régler 90 % des problèmes de santé, il faut une équipe large et solide.

En France, les soins primaires n’ont pas été développés en tant que tels. Avec l’organisation actuelle du système de santé français, il est totalement impossible d’avoir des soins primaires corrects. Les « portes d’entrée » sont multiples, la globalité n’est que peu mise en valeur.

La continuité des soins est assurée, mais il y a une confusion entre les « urgences » et la permanence de soins. Les luttes actuelles pour la régulation ou les secteurs de garde montrent bien que ce n’est pas clair pour tout le monde. Les urgences, les vraies, avec risque vital à court terme ou inconfort majeur (douleur, angoisse, etc.) ne sont pas des soins primaires. Elles sont prises en charge encore en majorité par des généralistes en raison de leur disponibilité et de leur couverture du territoire, mais ce n’est pas une fonction des soins primaires. Par contre, la régulation qui déclenche les secours fait partie du soin primaire.

Une partie de la population ne peut accéder à des soins primaires pour des raisons financières (peu de tiers payant), mais aussi par manque de lisibilité du système. L’accès aux urgences est vraiment typique des dysfonctions du système. Le terme d’urgence a été remplacé en fait par « immédiat ». Ce ne sont plus des services d’urgences, mais des médecine-drives. C’est l’endroit où vous êtes certains de toujours trouver une réponse gratuite à votre demande de soins – quelle qu’elle soit. Mais ni le suivi, ni la globalité ne sont gérés aux urgences ce qui donne des réponses parfois inadaptées.

Le niveau des soins primaires n’a aucun moyen pour « coordonner et intégrer » : peu de secrétariat, peu de communication avec les autres niveaux, pas de reconnaissance des autres niveaux de soins. Les infirmières ou les pharmaciens ne sont absolument pas rémunérés pour leur suivi. La coordination, le pivot, la régulation sont dans toutes les bouches depuis des années, mais aucun moyen n’est donné aux soins primaires pour faire le boulot. Les technocrates pensaient avoir trouvé une solution avec le Dossier Médical Personnel, mais un dossier rempli par tout le monde, sans synthèse, sans mise en avant des items importants n’est qu’un fatras de données qui n’intéresse pas grand monde. Il faut, encore, une intelligence humaine pour faire la part des données obsolètes, des données qui méritent d’être vérifiées et des données importantes à suivre ou à marquer en gras. Ceci étant, bien sûr, évolutif dans le temps. L’abcès après une intervention chirurgicale est à mettre en avant tant qu’il n’est pas guéri, mais doit-il encombrer les « antécédents » plusieurs mois après sa guérison ? Personne n’est rémunéré pour ce temps et ce n’est pas prévu.

Vu que le niveau des soins primaires est insuffisant et que la nature à horreur du vide, les autres niveaux de soins se sont mis sur le marché et ont récupéré ce qui les intéressait. Ce qui fait qu’aujourd’hui une bonne partie des fonctions des soins primaires est remplie par les autres niveaux de soins. Et comme ils ne sont pas faits pour ça, l’efficacité est ridicule et le coût maximal. Le schéma ci-dessous montre bien le bordel ambiant. Je trouve désolant que peu de gens s’en rendent compte. Même des acteurs importants des soins primaires ne voient pas le problème. Dernier avatar en date dans notre région : il a été créé une consultation de dépistage de la fragilité au Gérontopôle du C.H.U. C’est en fait une hospitalisation de jour avec de multiples tests et entretiens qui permet de monter un projet de soins et si possible d’essayer de prévenir la dégradation de l’état de santé de la personne âgée. Le Département Universitaire de Médecine Générale nous encourage à y envoyer nos vieux, sans se rendre compte de l’inanité du concept. Le dépistage et le suivi sont des fonctions des soins primaires, mais les moyens ont été donnés au niveau tertiaire. Combien de personnes âgées « fragiles » supporteront les multiples transports pour les examens et « bilans » de « suivi » ? Je vous laisse calculer le coût d’un transport aller/retour à GrandeVille et d’une journée d’hospitalisation tous les six mois pendant des années. Le médecin généraliste recevra les résultats (en partie et avec un certain délai) et surtout une marche à suivre pour ce patient : souvent irréalisable en raison de la méconnaissance au niveau tertiaire de l’environnement et des habitudes du patient.

Le suivi des diabétiques est exemplaire de l’éclatement du système. Tous les niveaux de soins s’en mêlent. Même les Caisses ont voulu y participer. Entre les réseaux, les hospitalisations de jour, les campagnes de dépistage, certains diabétiques arrivent avoir plusieurs examens ophtalmologiques par an, alors que d’autres n’en ont jamais.

 

3 pensées sur “Fier d’être généraliste (épisode 2) L’état des lieux”

  1. Fais attention, on ne vois pas bien où tu veux en venir. Ta colère monte et parfois son mélange avec l’ironie que t’inspire notre situation, nous écarte de la démonstration que tu souhaites mener. La lecture de tes réflexions est lisible de façons différentes. Mais cela gagnerait à être plus net.Pourquoi es-tu fier d’être généraliste? C’est quand même l’essentiel!

    1. Désolé de la réponse tardive au commentaire (problème d’alerte mal configurée).
      Je suis souvent en colère, c’est vrai.
      Pour l’instant je fais l’état des lieux. La suite explicitera mieux ce que je désirerais pour mon métier.
      Les commentaires (toujours trop rares) me permettent justement de percevoir les différentes lectures possibles de mon babil.
      Il ne faut pas hésiter à ne pas être d’accord ou à demander des éclaircissements. C’est la force du blog.

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