L’empirisme contre attaque

Depuis quelque temps le petit microcosme de la e-santé est secoué par l’affaire de la dompéridone. La Revue Prescrire a mis cette molécule sur sa liste noire. Ce qui a surpris beaucoup de monde et semble largement soumis à controverse.

Lecteur de la revue Prescrire depuis longtemps, j’ai lu au moins une fois tous les numéros et relus 22 ans de parution. Je peux donc dire — avec le recul — que Prescrire ne se trompe que très rarement, que la qualité et les processus de vérification et de relecture sont tels qu’elle est rarement prise en défaut. Mais c’est possible, bien sûr.

Quand je lis le fabuleux travail de MimiRyodo je me dis que là, j’ai atteint la limite de mon incompétence. Je n’ai donc pas d’avis sur le retrait de la dompéridone. Dans ma pratique de médecin généraliste, je vais continuer à arrêter d’en prescrire, et personne n’en pâtira, jusqu’à preuve du contraire.

Il y a longtemps que je ne crois plus à l’Objectivité et à la Vérité. Le cerveau humain est totalement imparfait et nous vivons chacun dans un monde qui n’est pas celui du voisin. Même si nous nous mettons exactement dans la même situation, la perception que nous en aurons sera différente ou même opposée.

La médecine a longtemps été complètement empirique, basée sur l’expérience clinique et le bon sens. Que reste-t-il de tous ces siècles ? Pas grand-chose. Les gens n’étaient pas moins intelligents que maintenant et ça n’a pas empêché des millions de gens d’être saignés par des milliers de médecins. En dehors de quelques œdèmes aigus du poumon et de rares maladies hématologiques, les saignées étaient pourtant néfastes et tuaient les patients ou les affaiblissaient. Que sont devenus les sinapismes, lavements, cataplasmes, ventouses, etc. ?

Depuis quelques dizaines d’années sont apparues les « études ». Elles ont permis de mettre un peu d’objectivité dans le magma de l’empirisme. Mais elles ne sont pas parfaites et surtout ne couvrent qu’une petite partie de certaines spécialités.

Aujourd’hui, en médecine générale, au moins 70 % de mes décisions sont prises de façon empirique puisqu’il n’existe aucune étude qui me permette d’avoir une certitude sur le rapport bénéfice/risque de mes prescriptions médicamenteuses ou autres.

Et les études ? Que disent-elles ? Est-ce applicable à la personne en face de moi avec ses problèmes associés, sa culture et son chien ?

La plupart des études sur la contraception œstroprogestative ne montrent pas de différence significative pour la prise de poids entre les groupes « pilule » et « placebo ». La conclusion est alors : « La pilule ne fait pas grossir ! ». Et bien c’est faux. L’étude montre que le poids moyen n’a pas bougé, mais il est très possible qu’une patiente ait pris 20 kg et que deux autres en aient perdu 10. La moyenne n’a pas bougé, mais ça change tout pour les individus.

Quand vous avez la patiente en face de vous et qu’elle vous dit : « J’ai peur de grossir avec la pilule. » Il faudrait répondre : « En moyenne, les femmes ne prennent pas de poids, mais pour vous je ne sais pas. »

Les patients ne comprennent en général rien aux statistiques, la notion de risque est quelque chose de largement abstrait. Ils voudraient savoir ce qui va leur arriver à EUX. Et ça, aucun médecin honnête ne peut leur dire dans l’immense majorité des cas. Quand un cardiologue dit à un patient qu’il doit prendre de l’aspirine pour éviter de faire un nouvel infarctus, le patient pense :

• que s’il arrête l’aspirine, il va faire un infarctus

• que s’il le prend il ne va plus jamais en faire

Si vous lui dites : « Il faut traiter 50 personnes pendant 3 ans pour éviter un infarctus. Donc 49 sont traitées pour rien. » Il vous demande : « Mais pour MOI, Docteur ? »

Et oui, vous avez compris. Le médecin joue au poker à chaque prescription. Il parie que le traitement qu’il vous propose va vous être bénéfique, mais il ne peut JAMAIS savoir les cartes que vous allez tirer.

Pour prescrire quelque chose, il faut essayer d’estimer le bénéfice qu’il peut avoir, mais ne jamais oublier le risque même rare que vous lui faites courir. Une mort subite pour 200 000 traitements, ce n’est pas grand-chose, mais quand c’est pour votre patient, pour lui, c’est 100 %.

C’est la roulette russe. Vous avez un très gros revolver avec 200 000 trous dans le barillet et une seule balle. Mais elle existe. Le médecin ne doit jamais l’oublier. Et il doit choisir le barillet le plus grand, s’il a le choix.

Pour soigner un rhume qui passe tout seul, ou pour une gastro-entérite avec ses vomissements, quel est le risque acceptable ?

Pour un médicament qui n’a pas montré son efficacité dans les études et qui n’amène qu’un peu de confort, est il éthique de jouer à la roulette russe ? Même avec un énorme barillet.

 

Dès qu’un médicament menace d’être retiré sortent des histoires de patients « qui ne peuvent pas s’en passer ». Bon, le passé et les divers retraits ont largement montré qu’il était très possible de s’en passer dans la grande majorité des cas. C’est comme le Docteur. Quand il est là, il est irremplaçable, quand il s’en va, on pleure un peu, puis au bout de quelques mois, on s’en rappelle avec un peu de nostalgie, mais ça se passe pas si mal que ça avec le nouveau.

Il existe, bien sûr, des cas où des gens souffrent et meurent parce qu’ils n’ont plus ce médicament. Mais c’est une analyse a posteriori. Les cartes ont déjà été tirées et nous savons que sur ce coup-là, c’est l’As qui est sorti. Dans un monde idéal il ne faudrait garder le médicament que pour ces gens-là, mais malheureusement, si le médicament existe encore, il sera toujours prescrit, et il semble impossible de produire un médicament pour quelques centaines de patients. Ou alors à quel prix ! Encore faut-il arriver à déterminer quels sont les patients qui ont plus de chance de tirer l’as que de prendre la balle. Ce n’est pas évident.

Il y a deux niveaux de bénéfice/risque. Le niveau collectif et le niveau individuel, par prescripteur. S’il n’existait que des professionnels qui s’informent, se questionnent, nous pourrions laisser sur le marché des médicaments rarement dangereux, mais très utiles dans très peu de circonstances. Les soignants qui « sont sur Internet » et qui lisent ces lignes, sont souvent les mieux informés. Ils ne sont pas là par hasard. Leur vision du soin et des prescriptions est totalement différente de celle du soignant « non connecté », non-lecteur de Prescrire, dont 99 % de l’information provient des laboratoires pharmaceutiques à travers leur presse et leurs commerciaux.

Au niveau collectif, tout le monde sait que les habitudes de prescription ne changeront guère avec les alertes et que l’immense majorité des prescriptions continueront à faire prendre des risques inutiles pour des pathologies bénignes. Sur le plan épidémiologique, le fait de soulager quelques très rares patients n’équilibrera pas les décès plus nombreux dans la masse des prescriptions inutiles.

 

25 pensées sur “L’empirisme contre attaque”

  1. Merci pour deux choses :
    1/ l’appréciation de mon article ; je suis ravi d’avoir contribué à ce que tu ne saches plus quoi penser sur le retrait du dompéridone vu que mon but était de « contrebalancer » l’alarmisme ambiant, de Prescrire un peu, et surtout de toute la presse grand public qui l’a relayé sans aucune lecture critique ;
    2/ ce billet. Très sincèrement, tu poursuis ma pensée sur le Dompéridone, plus clairement que je ne l’aurais fait !

  2. Excellent billet, même si nous sommes en désaccord avec la solution proposée. Plutôt que de retirer ces molécules du marché, et en attendant une meilleure formation des professionnels et information des patients, on doit pouvoir trouver d’autres moyens de contrôler les prescriptions.

    1. Beaucoup de moyens ont été essayé. Je ne crois plus à « la meilleure formation des professionnels ». Il est tellement plus simple et reposant de prescrire sans se poser de question que je les envie… presque.
      Tu penses à quoi ? Restriction de l’AMM ? Prescription autorisée uniquement pour les Twittos ? 😉
      Je viens de voir prescrit du Versatis (AMM pour douleur post zostérienne), dans une lombalgie banale. Encore des troubles du rythme à prévoir. 🙁
      Si la Sécu contrôle trop, elle nous empêche de soigner les gens. Si elle ne contrôle pas, on les tue.

      1. On manie des concepts assez « récents » quand même (EBM, balance bénéfice/risque…), je suis moins pessimiste que toi sur l’évolution des mentalités et l’amélioration de la formation. Cela dit je suis juge et parti, et un peu plus jeune, donc le contraire serait inquiétant 😉

        Je ne suis pas un maboule du « tout contrôle », et pas le dernier à râler contre les paperasseries, mais on devrait pouvoir agir à plusieurs niveaux (prescription, dispensation, contrôle). C’est sur ce point que je suis plus pessimiste, l’efficience du mille-feuille administratif. Mais c’est un total gâchis. Et je n’ai donc pas de solution miracle : je suis bien conscient que je suis dans la théorie, alors que tu privilégies pour le coup le pragmatisme. Tu as peut-être raison au fond, mais ça me gêne.
        L’autre chose, c’est que pour le cas précis de la dompéridone, on ne sait pas exactement combien en tue (Prescrire fait beaucoup d’hypothèses), ni combien on en aide (on avait évoqué le Parkinson, le RGO sévère dans des pathologies type sclérodermie… mais ces données sont empiriques). Ça commence à devenir difficile de peser le pour et le contre d’un retrait du marché, et c’est à mon avis un cas de figure très différent du benfluorex par exemple.

        1. Je trouve que le fait que ce soit douteux, contrairement au benfluorex pour lequel tout le monde (sensé) était d’accord est intéressant. Les arguments montrent qu’il y a souvent un peu de confusion entre le Principe de Précaution et le Rapport Bénéfice/risque, qui sont deux concepts qui n’ont rien à voir.

    1. La notice est plus un parapluie pour le laboratoire qu’une vraie « notice » informative. C’est comme les modes d’emploi d’électroménager. Une fois que tu as jeté les « Consignes de sécurité » (ne pas se doucher avec son sèche-cheveux, ne pas mettre le bébé dans le congélateur ou le chat dans le micro-onde), les « garanties », la liste des SAV du monde entier, il te reste deux pages.
      Mais que mettre sur la notice ?
      Je dis aux gens qui prennent du Fervex rhume ou du Dolirhume de lire la notice et de juger si leur confort nasal vaut les risques inscrits dessus. Combien la lisent vraiment ?
      Comment la rédiger pour que tout le monde la comprenne correctement ? Et qui va rédiger cette notice en évitant les conflits d’intérêts ?
      Plus de questions que de réponses.

  3. Je pense qu’il faut sans doute éduquer mieux les patients et les médecins. J’ai fait mes études dans les années 70-80, je savais déjà que le Mediator était dangereux et je n’en ai jamais prescrit. Supprimer un médicament parce qu’exceptionnellement il a un effet secondaire grave revient à interdire les voitures et fermer les pistes de ski. Le pire c’est quand il est remplacé par un médicament moins efficace et parfois risqué.
    Lancer des alertes, oui. Plusieurs patients sous neuroleptiques décèdent de mort subite, leur ECG n’était pas surveillé. Faut-il interdire ces neuroleptiques ou surveiller plus étroitement ces patients?
    La gestion du risque est un problème complexe, qu’on ne résout pas par une interdiction pure et simple ou par une suppression.
    C’était quelques idées sur ce sujet difficile.

    1. Je crois (et c’est fait régulièrement) qu’il faut retirer les neuroleptiques les plus dangereux. Nous en avons tant que nous pouvons nous en passer.
      Le problème est que la prescription des médecins dépend plus du marketing des labos que des données de la pharmacovigilance qu’ils ne connaissent même pas. Au retrait du DiAntalvic, un de mes pharmaciens (pas le pire) m’a dit : « je n’étais pas au courant qu’il y avait des problèmes avec le DiAntalvic. » Alors que je le savais depuis plus de 15 ans.
      Pourquoi l’Aprovel est l’ARA2 le plus prescrit ? Alors qu’il est un des moins évalués ? Et le Crestor ? Et l’Inexium ?
      S’il n’y avait que des médecins comme toi, nous n’aurions même pas cette discussion. 😉

  4. Mouais.
    Il n’existe pas de bénéfices individuels mais seulement des bénéfices collectifs (les essais contrôlés). Tout comme pour les risques.
    A partir de là on peut raconter ce qu’on veut. A moins de changer de paradigme.
    On peut donc dire que les essais contrôlés sont 1) mal faits ; 2) mal pensés ; 3) truqués par la firme qui paye, ou par l’auteur principal qui veut des palmes académiques ; 4) non adaptés à la population que l’on voit dans son cabinet ; 5) et cetera. Voir ici : http://docteurdu16.blogspot.fr/2008/12/argumentaire-pour-critiquer-les-essais.html.
    Le contexte est aussi celui-ci : 1) le consumérisme du malade et du médecin ; 2) le droit à l’anhédonisme (tout malade dont la qualité de vie est altérée est un « échec » du médecin ; 3) l’effet placebo (qui, je le rappelle est de 30 % quelles que soient les pathologies et peut atteindre 60 à 70 % dans l’anxiété / dépression) ; 4) la rareté des effets indésirables à l’échelle d’une patientèle, d’où le risque calculé du médecin de prescrire un placebo avec un très rare risque…
    Nous sommes tous des empiriques et nous avons tous un ego sur développé en tant que praticien : nous croyons que nous sommes le meilleur médicament et que notre effet nocebo est nul.
    Interdire le motilium ? Peut-être. Mais Prescrire a fait un choix politique de circonstance (la future réunion de l’EMA) alors que des médicaments plus cruciaux auraient mérité son attention.
    Merci pour ce billet.

  5. Très bon billet. Y avait un tweet de ddupagne qui avait effleuré le sujet, mais il le faisait avec sa petite manie de mâle alpha genre moi je suis content de gérer des risques (courus par les autres). Là au moins c’est clair.

  6. @Docteurdu16. Mouais. On peut penser exactement le contraire : il n’y a de bénéfice intéressant qu’individuel. Si moi je me sens mieux ou moins bien, si j’ai vécu ou non tel ou tel effet positif ou indésirable, c’est ça qui compte pour moi, et rien d’autre. Ergo, dans la population, seule compte la somme des effets individuels. Maintenant, ces effets sont-il « dus » aux traitements, ou « attribués » aux traitements, ou « concomitants » des traitements, il n’y a que des réponses individuelles historiques ou collectives expérimentales… et je ne crois pas qu’on puisse se passer, ni des unes (la clinique individuelle) ni des autres (l’évaluation scientifique). D’autre part, avant la décision, quelles sont les chances d’un effet bénéfique ou maléfique : là encore les réponses sont à chercher simultanément dans le corpus scientifique disponible (les essais) et dans la clinique individuelle. Amicalement à toi (et merci à Docteur V)

    1. Salut,
      Je suis surpris par ta réaction.
      Bien entendu que le patient recherche un effet individuel et se moque de savoir que d’autres ont été soulagés (encore que je n’en sois pas certain).
      Prenons l’exemple crétin du PSA. Les études montrent que son intérêt est très hypothétique et que les risques de sur traitement sont importants.
      Si tu prescris un PSA à un homme qui a un cancer avéré (un cancer qui va le tuer), il est possible que tu lui rendes service. Mais tu as joué au démiurge, tu as voulu faire le malin et être plus dépistologue que le dépistologue.
      Il y a un bénéfice individuel qui tient de la magie et non des études populationnelles. Car, attention, si on lâche les chiens, tout le monde fait ce qu’il veut et Prescrire peut aller se coucher.
      Si la médecine n’est qu’individuelle alors il faut laisser passer le domperidone… et le reste.
      Bonne soirée.

  7. Etape 1 : mise des patients sous tutelle : pas de médicament sans ordonnance, même si on paye de sa poche.

    Etape 2 : mise des médecins sous curatelle : AMM préalable pour les nouveaux médicaments. Même mon médecin ne peut pas me prescrire mon médicament même si aucun autre n’existe et que je vais crever.

    Etape 3 : mise des médecins sous tutelle : sous la pression de minorités politisées qui s’occupent plus de leur croisade contre les laboratoires (ces mêmes laboratoires qui bénéficient grassement de l’énorme entrave à la concurrence qu’est le coût d’un dossier AMM) que de soigner des individus, on supprime l’autorisation de médicaments dont l’efficacité est prouvée au prétexte que les 0,01% de gens qui vont crever parce qu’ils ne l’auront plus sont une statistique.

    Vous avez pas parfois l’impression que les murs se resserrent et que toutes ces mesures « pour notre bien » sont insupportables de condescendance ?

    Je veux vivre dans une société où je suis libre de prendre mes risques. Vivre ou mourir mais debout. Skier hors piste et payer la facture si on doit me sauver. Prendre le risque de garder un bras qu’il serait plus prudent d’amputer parce que ça me regarde et que c’est mon putain de bras même si j’ai 80% de chances d’en crever. Votre monde aseptisé où celui qui sait mieux décide pour les autres et où on peut se regarder dans le miroir en condamnant des gens à mort pour en sauver d’autres (le retour de l’ancestral sacrifice humain) sur la base d’une comptabilité humaine, je le vomis.

  8. j’aime beaucoup ton billet. J’ai découvert (après 2 ans de clinicat, la classe hein…) ces notions de stats que tu décris bien à travers le bouquin de Luc Perino

    le dompéridone OK. Prescrire a maintenant de l’écho médiatique. OK.

    Mais ne voyons nous pas TOUS LES JOURS d’autres problèmes plus inquiétants ? plus prégnants ? plus gênants pour les patients ?

    Ne pourrait-on pas collectivement faire un effort bien plus grand sur la iatrogénie des anticoagulants et des anti-inflammatoires avant de se cristalliser sur la dompéridone ?

    my 2 cents hors-sujet 😉

    1. Le ou la dompéridone (quel genre ?) est pour moi une excuse pour parler d’un sujet plus général et qui me tient à cœur. Bien sûr qu’il y a des problèmes plus graves que la dompéridone, mais elle produit des réactions symptomatique d’un mode de pensée qui me fâche.

  9. Au delà de tout chiffre, je pense à tous ces patients parkinsoniens qui ne voudront pas prendre leus traitements qui leur donnent la nausée… Eh oui, la L Dopa And co ça fait vomir, et oui encore le SEUL anti émétique autorisé dans la maladie de Parkinson est la domperiedone. Pas de Primperan pas de vogalene qui passent la BHE et aggravent la maladie.
    J’ai vu des dyskinésies affreuses irréversibles même après arrêt du Primperan au fait. Et pas qu’une seule fois.
    Alors on enlève la domperidone, mais aussi tous les médicaments, parce que y en a pas un qui n’a pas d’effet secondaire ou qui n’est pas risqué, en fait…
    Ceci est mon point de vue, mais merci Dr V

    1. Bonjour et merci pour ton commentaire,
      Toujours la même question : si ce médicament est aussi indispensable que tu le dis (toi et d’autres), où sont les études qui montrent son efficacité ? Une seule étude positive et vous clouez le bec de Prescrire.
      Si Prescrire donne ce genre d’avis de retrait, c’est qu’ils ne les ont pas trouvés.
      Si le produit est si efficace c’est facile à prouver. Pas besoin de milliers de patients et les Parkinsoniens sont nombreux.
      Prescrire demande le retrait de ce médicament parce qu’ils n’ont pas trouvé d’étude montrant son intérêt, et qu’il a des effets secondaires. Ce n’est pas de leur faute. Il ne sont pas responsable de l’incurie générale des soignants qui se permettent de se servir de médicaments dans des indications sans jamais vérifier leur efficacité. Rappelles toi de la saignée. Tout le monde pensait que « ça marchait », ils le voyaient.
      Alors au lieu de pester après une revue qui se contente se reprendre la littérature, battez vous pour l’évaluation de vos pratiques.

      1. Merci à toi pour ton post. Juste un petit mot pour rappeler que pour les médecins comme moi, qui n’ont pas le bagage scientifique, intellectuel en biostat et en epidemio, qui n’ont ni le temps ni l’envie d’éplucher les études pour évaluer la pertinence de prescription de certain médicaments, la revue Prescrire est salutaire. Il est de bon ton de s’en moquer, soit. Qu’on me donne d’autre sources indépendantes pour me former…Vioxx, Mediator, diantalvic, acomplia …What Else? 😉

  10. Coucou, docteur V. Je t’aime beaucoup 😉 Voilà, c’est dit. Je suis dans la même position que toi vs LRP: tout lu, depuis 84, au moins une fois. ca m’a évité tant d’écueils, tant d’erreurs… ca m’a aidé à rester solide et a fait, par exemple, que je n’ai JAMAIS prescrit, de ma vie, un cp de coxib ou d’anti-alzheimer ( alors que sans LRP j’aurais parfois vacillé). mais là j’étais adossé à plus solide que moi, et au fil des ans les patients m’ont remercié. Comme pour toi, peut-être, ils me disaient en entendant que tel ou tel médicament était retiré en catastrophe: mais docteur, comment vous, vous étiez au courant depuis dix ans…
    Alors j’avais déjà commencé à diminuer nettement les prescriptions de domperidone… mais il n’empêche, il me semble que LRP change, et pas en bien. C’est un élément que tu ne prends pas en compte dans ton billet. Regarde la façon dont le vaccin papillomavirus a été mis en avant comme un « pari » intéressant, puis, en loucedé, on apprend que… il n’y a pas de preuve d’efficacité. Au risque de désespérer Billancourt, je crois que « we have a problem ». Je serais ravi de t’entendre à ce sujet.

  11. Je compte pas. Je suis patiente. Bloggueuse. Twittos. Lectrice de prescrire. Et moi et les Tatistiks, ça fait 40 000 http://lacrabahuteuse.fr/2013/11/tout-est-relatif/ mais j’aime bien qu’on m’alerte. Et qu’on me laisse donc la possibilité de dire « oui Monsieur Docteur, je veux bien du Dompéridone / Avastin / gardasil / Tramadol / Mirena et j’en passe » ou « Non Doc, merci beaucoup mais sans façon » en ayant bien au clair les risques que j’encoure et les bénéfs que que je peux en tirer. Mais force est de constater que je ne dois surtout pas compter sur nos grandes institutions de veille sanitaire pour me faire une idée du panorama et les médias généralistes euh…N’en parlons pas. C’est surtout ça qui me panique. Pas tant pour ma pomme que pour les millions de français qui se contentent de ces sources là. Ce qui me rassure en revanche, ce sont ces médecins, vieux de la vieille ou new génération, qui se questionnent, questionnent et interpellent. J’ai un naturel optimiste. Je croise les doigts pour que l’épidémie se propage 🙂 . Merci de nous faire cogiter…

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