Le blog du Docteur V.

Le retour du docteur Ventouse

docteur V — Fri, 16 Dec 2011 20:23:16 +0000

Ces chroniques ont été écrites entre 2000 et 2004 pour une revue médicale maintenant disparue. Il m’avait été demandé de faire un article sur l’informatique médicale du généraliste.

Aujourd’hui, le Docteur Ventouse se trouve vraiment ringard. Il est là, dans son atelier, admirant les reflets irisés du nième CD Rom trouvé dans une revue médicale. « Accès à Internet. Toute la toile pour 70 francs par mois ! ». La toile, pour lui, évoque le travail incessant des araignées tapissant les recoins de son réduit. Surfer lui rappelle les vagues de ses dernières vacances. Un patient, branché, lui a bien parlé de tout ce que l’on pouvait trouver sur le « Web », et sa curiosité en a été titillée. Mais voilà ! Où trouver le temps d’apprendre, de « surfer ». Déjà qu’il n’a pas assez de temps pour s’occuper convenablement de son jardin. Tout en prenant sa perceuse sur une étagère, il pense au matériel qui est arrivé la semaine dernière : ordinateur, imprimante, modem, câbles divers, écran. Il a fallu loger tout ce bazar sur son vieux bureau patiné par les ans et les gribouillis des enfants. Plus beaucoup de place pour loger les crayons !
Heureusement, son vendeur était venu installer matériels et logiciels. Tout fonctionnait au retour de ses visites. Alors, il s’est installé devant l’écran, et avec sa fille, il a subi sa première leçon d’Internet. Cliquer ici, cliquer là. Des fenêtres qui s’ouvrent, des images qui apparaissent, du texte, encore du texte et parfois en anglais. Et puis, tout ce vocabulaire à apprendre. Ça lui rappelle sa première année de médecine avec les « épithéliums » et autres « ectodermes ». Un trimestre à ingurgiter des mots nouveaux et curieux. Dans l’informatique, ils viennent plutôt de l’anglais que du latin ou du grec : Internet, mail, drivers, CD Rom, provider.
Il se récite sa première leçon : Internet c’est tout le réseau, tous les ordinateurs du monde entier reliés par les fils du téléphone, le « mail », c’est le courrier et le courrier a besoin d’une adresse, c’est l’e-mail. Dans l’Internet, en plus du courrier, il y a le fameux « Web », la toile. Cette toile est composée de « sites », comme une rue de maisons. Ces sites sont un rassemblement de « pages » sur lesquelles on trouve surtout du texte, mais aussi des images, du son.
C’est un peu déroutant de cliquer sur un mot et de se retrouver ailleurs, à la dernière page par exemple, de passer d’un site français à un site japonais en quelques secondes, de revenir par l’Australie et le Canada en faisant un petit saut en Belgique. Ce qui est étonnant, c’est que pour un truc soit disant multimédia, on passe son temps à lire du texte et à attendre que les images et les animations se chargent. Longtemps et pas toujours comme il faut. Il parait que c’est la faute au JavaScript ou peut-être à Explorer. Ce qui est sûr, c’est que ça ne marche pas toujours très bien.
Comment s’y retrouver dans ce dédale ? Comment ne pas y perdre trop de temps ? Des milliers de sites médicaux, des millions de pages à consulter. Heureusement, il y a les « portails ». Le plus célèbre est « Yahoo ! », la Samaritaine du Web. On y trouve de tout : la météo, la Bourse, les actualités avec les derniers résultats de match de foot, mais surtout un annuaire de sites. Plus d’un millier de sites concernant la santé, classés soigneusement, mais impossible de se faire une idée de ce que l’on va y trouver avant d’y aller. Le Dr Ventouse se rappelle sa surprise de tomber sur la clinique à laquelle il envoie ses patients, avec la photo de tous ses correspondants. Il est toujours étonnant de mettre un visage sur des gens que l’on côtoie depuis des années par téléphone. Il y avait aussi ce site sur la sclérose en plaques, maladroit avec de pauvres couleurs et un texte approximatif, mais si riche en contenu et en sentiments. Après avoir erré pendant de longues minutes, sans avoir appris grand-chose, il est arrivé un peu par hasard sur un « portail santé » grand public. C’est comme Yahoo !, mais ça ne parle que de santé.
Fini Internet solidaire et libre, là, ça sent plutôt la pub et le fric. Les bandeaux publicitaires sont omniprésents, agaçant à clignoter et se dérouler en haut de l’écran. Et on a une impression de déjà-vu, si on a feuilleté un jour « Top Santé » ou même « Femmes Actuelles ». Tout est fait pour faire revenir le chaland, bien sûr. Envoi de bulletins de liaison (« newsletter » en langage internetien), composition d’un carnet médical, questions posées à d’éminents confrères. Bon, pour avoir droit à tout cela, il a fallu s’inscrire, remplir des formulaires avec identité, nombre d’enfants, intérêts particuliers. Encore quelques minutes de perdues.
Pour les consultations « en ligne », c’est-à-dire en direct, ce n’est encore qu’un rêve (ou un cauchemar ?). Pour l’instant, tout se résume à une question tapée au clavier et envoyée dans une boîte aux lettres. La réponse est assurée au bout de quelques jours seulement. Et ce n’est qu’une réponse comme
peut en faire un médecin qui n’a pas le patient sous la main, ne peut pas lui poser de questions et ne peut l’examiner. Généralités et prudence ! Pas de quoi fouetter un conseiller ordinal ! Bien sûr, il y a des avertissements dans tous les coins : « L’avis d’un médecin du site ne remplace pas une consultation. Consultez votre médecin ! ». Les articles sont nombreux, même si l’impression générale est que tout cela n’est pas encore vraiment en place, un peu en travaux. C’est tout et n’importe quoi ! Des articles, visiblement rédigés par des médecins auront beaucoup de difficultés à être lus par des profanes, par contre certaines vulgarisations tombent dans l’à peu près ou la médecine spectacle. Les textes médicaux ne sont pas tous signés, loin de là et l’absence de références est la généralité. Il se dégage une impression de remplissage à tout prix, qui fait que l’on ne semble pas trop regardant sur la qualité de ce que l’on donne en pâture aux internautes.
En tant que médecin pompier, le Dr Ventouse se rappelle avec effarement les conseils de secourisme qu’il a pu trouver. Insister sur la façon de tirer les blessés par les pieds pour les dégager avant de leur apprendre à alerter, lui a paru un peu léger. De même, il a appris que le traitement de l’hypertension artérielle pouvait être des I.E.C., des bêtabloquants, etc., mais aussi des extraits d’ail, des teintures de gui, de bouleau ou d’olivier. Vraiment, ces portails laissent à désirer. Ils ont la rigueur scientifique plutôt molle.
Tout en enfilant un fil de nylon dans le trou qu’il vient de percer dans le CD, il pense à l’inquiétude qu’il a ressenti en lisant les articles ou écoutant les émissions de radio de ces derniers mois. À les entendre, le rapport médecin malade allait être bouleversé. Les patients allaient arriver à la consultation après être passés par Internet, gavés d’informations et d’articles divers. Maintenant qu’il est allé « sur » Internet, le Dr Ventouse voit mal ce que ça va changer. Certains de ses patients arrivent déjà et depuis longtemps avec des articles découpés dans la presse, vantant les mérites de la nouvelle thérapeutique révolutionnaire américaine qui fait repousser le ventre et tomber les cheveux (à moins que ce ne soit l’inverse). Il se demande qui va aller sur Internet, rechercher de la documentation sur sa maladie, écrire des questions sur leur clavier pour les poser à d’éminents spécialistes virtuels, lire tous les textes trouvés et essayer de les digérer. Ils sont très peu dans sa clientèle (mais peut-être ne soigne-t-il que des déficients mentaux ?) à pouvoir comprendre : « C’est le constat qui peut être fait à la lecture de l’état des lieux des perceptions et comportements des consommateurs sur les relations entre nutrition et santé, résultat de deux enquêtes commanditées par le CIDIL », texte en page d’accueil d’un célèbre portail grand public.
Lors de ses visites à domicile, il a toujours été frappé par l’absence de livres ou même de revues chez les gens. La lecture et l’écriture ne sont pas faciles pour la plupart d’entre eux et ce n’est pas le clavier et l’écran qui vont améliorer la chose. Qui va être concerné par cette révolution ? Les enseignants qui déjà nous indisposent avec leurs questions, ceux qui vont demander à leurs petits enfants de leur chercher des renseignements ? Ce ne sera pas pire que les avis péremptoires du spécialiste hospitalier ou du beau-frère qui s’y connaît car il travaille dans une usine de médicaments.
Car enfin, ce qui rassure le Dr Ventouse, c’est que tout cela ne va pas changer ce qui fait toute la relation avec ses clients : la confiance. Et Internet aura beau dire ce qu’il veut, si le Docteur dit que ce n’est que du pipeau, ça deviendra du pipeau. Non mais ! Et puis, s’ils vont chercher des informations sur Internet, il peut y aller aussi. Et il compte bien s’y mettre rapidement. En attendant, il a plus urgent à faire.
Il sort de son atelier en tenant le CD par le fil de nylon qu’il y a fixé. Le disque tourne au bout du fil, renvoyant les rayons du soleil couchant. A priori, ce devrait être un bon moyen de faire fuir les merles qui envahissent son verger. Il espère ainsi sauvegarder quelques cerises. On n’apprend pas que des choses inutiles sur Internet.

Un medcon con

docteur V — Wed, 20 Jul 2011 15:15:43 +0000

Lettre à un médecin conseil, pas particulièrement médecin, mais franchement conseil. Cette lettre a été envoyé au médecin-chef du service médical de la caisse par plusieurs médecins excédés.

Mme le Médecin Chef,
Cher confrère,

Depuis quelques années, nos protocoles d’ALD sont régulièrement refusés en partie ou en totalité par le médecin-conseil, le Dr Petitecroix. Ces refus sont médicalement incohérents et pourraient nuire à la prise en charge des patients.
Par exemple, le refus systématique de la prise en charge de l’oxygénothérapie dans l’asthme grave ou la BPCO. Tout médecin sait qu’un asthmatique peut avoir besoin d’oxygène lors de périodes aiguës, même si son état basal ne le nécessite pas. Même chose avec l’insulinothérapie chez les diabétiques de type 2 : l’insuline peut être nécessaire lors d’une surinfection ou lors d’une intervention. Mais tout ceci semble si évident …
Les corrections des protocoles dans les démences marquent une méconnaissance totale de la gériatrie. Comment faire, sans neuroleptiques pour calmer les troubles du comportement. L’HAS les déconseille, mais tous les médecins soignant des déments savent qu’ils sont parfois inévitables. Les antidépresseurs sont, eux, recommandés par l’HAS pour la dépression dans la démence (voir guide HAS), mais retoqués eux aussi par le Dr Petitecroix. Selon lui, la prise en charge par des psychologues ou des psychiatres ne semble pas concerner cette pathologie.
Bien d’autres soins n’ont pas l’heur de plaire au Dr Petitecroix : le kinésithérapeute dans le cancer du sein, la stomathérapeute et les diététiciens dans les rectocolites hémorragiques, la corticothérapie dans la goutte grave, etc.
Nous aimerions dire au Dr Petitecroix que nous soignons, souvent avec difficulté, des patients complexes et que nous n’avons pas besoin qu’un médecin-conseil limite les quelques options thérapeutiques que nous avons. Que nous avons besoin de la coopération du médecin-conseil et non d’une censure systématique et idiote.
Bien confraternellement,

Assurances sans risque

docteur V — Wed, 20 Apr 2011 14:40:21 +0000

Depuis que je suis installé, de temps en temps, je fais des infiltrations. Ce n’est pas miraculeux, mais parfois, il semble que ça rende service. Un genou douloureux, une tendinite de l’épaule, un canal carpien qui ne mérite pas encore le bistouri, je plante et j’injecte un peu de cortisone. Ça me permet de varier mon activité, d’entretenir un savoir-faire et ça évite au patient d’attendre une consultation chez le spécialiste le plus proche (ou le moins lointain).

En vingt ans, je n’ai jamais eu d’effet secondaire, même mineur : coup de bol, mais les statistiques font cas de moins de dix problèmes graves pour 100 000 infiltrations. Et encore, il y a souvent une erreur grossière d’asepsie.
Et voilà qu’en recevant mon dernier contrat d’assurance professionnelle, je m’aperçois que les infiltrations font partie des « activités exclues par le présent contrat ». Donc pas d’assurance en cas de pépin.
Je téléphone au Sou Médical (qui assure une grande partie des médecins) et là, on m’explique qu’il y a eu beaucoup de plaintes en 2010 concernant des infiltrations faites par des généralistes et qu’il y a donc une surprime de 150 € pour ceux qui veulent continuer à les faire.
Un rapide coup d’œil à ma comptabilité me montre que le bénéfice que je retire des infiltrations n’arrive pas à 150 € par an. Si je veux continuer à les faire, ça va donc me coûter de l’argent.
Et si je réfléchis à ce qui nous attend dans les années futures, je suis encore plus inquiet. Vu que nous sommes de moins en moins nombreux à travailler en libéral, les accidents et incidents seront de plus en plus concentrés sur un minimum de médecins. Nos primes vont flamber. C’est mécanique et inéluctable. Il faudra payer des surprimes pour faire des plâtres, des sutures et pourquoi pas des vaccins !
Après « travailler plus pour gagner plus », voici « payer plus pour travailler plus. »
Je serais un jeune médecin, je ne m’installerais pas aujourd’hui. J’attendrais de voir comment ce système va s’écrouler et de voir, sur ses ruines, ce qui va en repousser.

Nous vous informons que votre conversation va être enregistrée

docteur V — Sun, 03 Apr 2011 15:11:13 +0000

Quand vous êtes médecin généraliste à la campagne et en plus médecin pompier, vous avez assez régulièrement des relations avec le 15, le Samu quoi ! Dans notre coin a sévi plusieurs années un médecin régulateur qui semblait avoir perdu le sens des réalités de terrain à force de ne côtoyer que son téléphone.

Garde un dimanche

Douleurs thoraciques. Arrivée sur les lieux : patient fumeur 40 ans, présentant des douleurs depuis quelques jours. Mais là, ça passe pas ! La trinitrine est inefficace, l’ECG montre un début de sus décalage. Appel au 15 !
— Ya pas tous les critères ! Vous avez son taux de cholestérol ?

Appel du 15 :

— Pouvez-vous vous rendre au village ? Le VSAB des pompiers vous y attend avec une victime qui a mal à l’épaule. Vous pourrez lui donner du paracétamol sublingual.
Elle avait la clavicule explosée et a eu droit à sa dose de morphine. De toute façon, je n’ai pas de paracétamol sublingual dans ma trousse d’urgence.
Sortie avec les pompiers
Patient agité et agressif et « bizarre » ayant pris une cuite la veille. Pas d’autres antécédents ou point d’appel. Je suis perplexe. J’appelle le 15.
— Vous devriez lui mesurer la glycémie. Ça peut donner des agitations.
— C’est ça, je vais demander à ce charmant patient qui nous fout des baffes de me prêter sa mimine pour y planter une aiguille !

À la maison de retraite

Patient de 85 ans avec une insuffisance respiratoire aiguë ; il s’étouffe ! Je demande de l’aide.
— Est ce qu’il est dément ?
Donc, si vous avez quelqu’un de dément qui s’étouffe vous êtes censé le laisser s’étouffer.

Appel du 15 :

— Les pompiers vous attendent avec un blessé qui s’est tranché le doigt avec sa tronçonneuse.
— Et je vais faire quoi, moi ?
— C’est pour un avis médical.
— Allô ! C’est le Dr V. J’ai vu le pansement. Il manque le doigt. Je confirme.

J’emmerde les psychosouples

docteur V — Thu, 30 Dec 2010 21:39:52 +0000

Depuis quelques semaines et le début de l’affaire Médiator, il est de bon ton de lire Prescrire qui, malheureusement, est la seule revue française médicale indépendante et rigoureuse. Pour les autres médecins, les lecteurs de Prescrire semblent faire partie d’une secte de cassecouillogues. Il faut dire que cette revue, en analysant le plus objectivement possible les données actuelles de la science semble prendre un malin plaisir à prendre à contre-pied les habitudes de la plupart d’entre nous.

Donc, cette revue nous apprend par exemple :

qu’il ne faut pas prescrire d’antibiotiques dans les maladies virales
que les médicaments qui ne servent à rien, ne servent à rien
que les médicaments qui ne servent à rien et peuvent être dangereux sont à éviter

Pour certains de nos collègues, c’est trop dur ! Alors, comme ils n’ont aucun argument scientifique à prévaloir, ils contournent.

« Ah ! Oui ! Mais tu comprends, les études, c’est pas la vraie vie… Nous, sur le terrain, on voit les choses différemment… Moi, je n’ai jamais eu de problème avec ce médicament et les gens en sont contents… »

« Vous, à Prescrire, vous êtes des ayatollahs, des psychorigides ! »

C’est vrai. Quand on me dit qu’un médicament est dangereux, je deviens rigide. Je refuse de le prescrire.

Je n’ai jamais prescrit de Vioxx (30000 morts), de Médiator (1000 morts), de Nexen (série en cours), de Cymbalta (série en cours).

Alors, je suis peut-être psychorigide, mais les psychosouples, je les emmerde !

Lettre à une patiente

docteur V — Mon, 20 Dec 2010 15:39:34 +0000

Chère Madame,

Seulement aujourd’hui, j’ai eu connaissance des courriers du pneumologue vous concernant. Je comprends mieux votre apostrophe de l’autre lundi au marché.
Je suis vraiment désolé de n’avoir pas pu déceler plus tôt le mal qui vous rongeait. Aucun d’entre nous, médecins, interne, radiologue ne s’est douté un moment que vous puissiez présenter une telle pathologie alors que vous n’aviez jamais fumé. Je comprendrais votre colère et votre ressentiment.
Je tenais à vous présenter toutes mes excuses en espérant que le retard dû à nos errements ne vous a pas été préjudiciable.

Sans filet

docteur V — Tue, 23 Nov 2010 17:56:02 +0000

De plus en plus souvent j’ai la sensation de travailler sans filet. J’ai l’impression que mes erreurs ne sont ni signalées, ni rattrapées. Qu’il faut que nous soyons hypervigilants, hyperpointus pour faire face à toute la problématique d’une consultation de médecine générale et que malheureusement, nous sommes de moins en moins aidés.
J’ai essayé moi-même de tisser mes filets. L’informatique m’aide à avoir des prescriptions lisibles, à retrouver facilement les antécédents gênants, à me rappeler les examens à proposer. Mais ce filet semble bien lâche. Mon logiciel de prescription n’est pas très pertinent. Il me signale un monceau de trucs inutiles qui noient les vrais alertes qui devraient me faire tiquer. Si j’oublie un examen à faire, personne ne peut me le rappeler, sauf si j’ai un interne en stage auprès de moi — qui ne s’est pas endormi sur son fauteuil.
Les autres intervenants de la chaîne de soins sont assez peu fiables. Le pharmacien ne m’appelle qu’en cas d’impossibilité de prescription ou d’erreur manifeste — dix fois la posologie normale par exemple. En vingt ans, pas un seul des quatre pharmaciens avec lesquels je travaille tous les jours ne m’a signalé la moindre interaction médicamenteuse. Je dois être un Dieu de la prescription.
J’ai beaucoup de mal avec les infirmières libérales exerçant dans mon secteur. J’ai beau leur demander régulièrement de m’appeler pour me tenir au courant ou de nous réunir une fois de temps en temps pour parler de nos patients communs, rien… Elles transmettent les informations aux familles qui me les transmettent. Vous pouvez imaginer la perte et les transformations dans la transmission.
Le laboratoire d’analyse me transmet les résultats directement dans l’ordinateur du cabinet. Ils ne m’appellent qu’en cas de résultat vraiment dramatique (genre INR à 7). En cas d’examen anormal et urgent, si je ne pense pas à repasser le soir au cabinet pour vérifier, personne ne me préviendra avant le lendemain matin quand je les consulterai en arrivant.
L’histoire du Médiator® et de la grippe A a montré l’inefficacité et les conflits d’intérêts dans lesquels sont empêtrés nos Agences et notre système de régulation. Vous pouvez prescrire pendant des années un médicament mortel et qui ne sert à rien, sans que jamais personne ne vous prévienne. Ce ne sont pas les visiteurs médicaux, les dizaines de revues que nous recevons gratuitement — payées par les publicités de l’industrie pharmaceutique — ou les avis de la HAS ou de l’AFSSAPS qui vont nous prévenir. Il faut aller chercher l’information et la payer. Est-ce normal ? Pourquoi faut-il se battre pour avoir une information à peu près fiable ?
Et je n’oublie jamais que c’est le médecin qui n’a pas de filet, mais que c’est le patient qui tombe !

Lettre à un psychiatre

docteur V — Mon, 15 Nov 2010 17:36:12 +0000

Mon cher confrère,
Il m’a fallu quelques mois pour vous écrire cette lettre. Et même aujourd’hui, je ne sais pas si je vais vous l’envoyer. Il a fallu tout ce temps pour dissiper le plus gros du chagrin et de la colère.
Quand votre service m’a appelé pour me demander les coordonnées de la sœur de M. K. qui s’était sauvé de l’hôpital, j’ai compris où il était parti.
M. K. est venu à ma consultation deux cent vingt-sept fois depuis 1997. Ça fait un paquet d’heures. Je pouvais savoir s’il allait bien, rien qu’en regardant la pendule : dix/onze heures, tout allait bien, midi moins le quart ou midi, ça allait mal.
M. K. est maniaco-dépressif. On dit maintenant bipolaire. Plus dépressif que maniaque. Notre première rencontre avait duré plus d’une heure. Il était très mal. Son regard noir aspirait la lumière, aspirait la vie…, sa vie. Je l’ai fait hospitaliser en urgence. Ils ont essayé divers traitements dont la sismothérapie, mais seul le lithium a réussi à le sortir du trou.
Il avait pu reprendre son travail à la Poste où il recevait les clients avec plus ou moins d’efficacité en fonction de son état psychique. Il avait toujours quelques phases dépressives avec quelques angoisses et des phases un peu maniaques où il partait en vélo, faisait de la peinture, écrivait des poèmes et participait à des associations caritatives. J’admirais son courage d’essayer envers et contre tout d’aller travailler tous les matins, malgré la pression de ses collègues qui voulaient plutôt le voir en arrêt et en invalidité. Et la pression de la maladie qui aurait voulu le voir rester au lit. Nous en avons souvent parlé.
Il est allé, clopin-clopant — il boitait, séquelle d’une défenestration ancienne — jusqu’à la préretraite.
Depuis quelques années il était suivi par le CMP, dont vous avez la charge. Je sais que dans notre département les psychiatres se font rares et que vous abattez le travail de plusieurs. Mais quand vous avez changé son traitement, pour des trucs plus modernes, pour diminuer ses fluctuations d’humeur, j’ai vu rapidement que ça n’allait pas bien.
Comme vous ne communiquez absolument pas avec les médecins généralistes, je n’ai pas pu vous dire que ce genre de thérapeutiques avait déjà été essayé sans succès. Quand M. K. vous a dit qu’il allait mal, vous l’avez renvoyé dans ses cordes : « C’est moi le psychiatre ! » Quand je vous ai écrit pour vous dire qu’il allait mal et que j’étais inquiet, vous n’en avez tenu aucun compte. Vous n’avez même pas daigné me répondre. C’est vous le psychiatre.
Comme son état s’aggravait malgré tous les changements de traitements, vous l’avez hospitalisé. Je m’en suis douté puisque que je ne voyais plus M. K. et j’en ai eu la confirmation quand l’infirmier du service m’a appris qu’il avait fugué de l’hôpital.
Vous savez que son corps a été retrouvé trois mois plus tard, flottant entre deux eaux.
Il est peut-être plus heureux comme ça. La vie ne l’avait pas épargné.
Mais vous ne l’avez pas aidé.
Confraternellement,

CAPI ? Capito ?

docteur V — Sun, 14 Nov 2010 15:58:00 +0000

Le CAPI (Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles), proposé par les Caisses aux médecins généralistes fait débat. Le débat est parfois sanglant et cruel. Certains de mes collègues me demandent pourquoi je n’adhère pas alors que ma pratique me permettrait d’arriver facilement aux objectifs et de gagner quelques sous. Je n’ai jamais été doué pour gagner des sous et ce n’est pas après vingt ans d’installation que je vais m’y mettre. Pas avec le CAPI actuel, ça c’est sûr.
Posons la situation ! Aujourd’hui, avec notre système de paiement à l’acte, plus un médecin fait une médecine de qualité, moins il gagne d’argent. La médecine de qualité demande du temps, demande de ne pas accepter toutes les demandes des patients, demande de se former régulièrement et de payer ses formations. J’ai longtemps souffert de cet état de fait, voyant mes patients venir de moins en moins souvent ou aller voir mes collègues qui soignent selon les principes de la médecine clientéliste : une demande, un (ou plusieurs) médicament. Quand vous êtes le seul à ne pas prescrire d’antibiotiques dans les rhinopharyngites pendant plus de dix ans, la sanction est simple : vous ne voyez plus un gosse dans votre salle d’attente pendant dix ans.
Le problème est que j’adore ce métier et que je ne voulais pas le quitter. Heureusement, j’ai réussi à diversifier mon activité : formateur, expert, médecin coordonnateur, médecin habilité par l’HAS pour les personnels de santé, etc. La reconnaissance de mon travail n’est pas venue des patients, mais de mes pairs.
Alors pourquoi pas le CAPI ?
Tout d’abord pour une raison de principe. Les Caisses sont faites pour rembourser, pas pour nous évaluer ou nous former. Notre système de santé mélange tout et tout le monde fait tout (et souvent n’importe quoi !). Je ne reçois pas les visiteurs médicaux et je ne reçois pas non plus les visiteurs de l’Assurance Maladie. Ma formation et mes évaluations doivent être indépendantes de l’industrie pharmaceutique, mais aussi des organismes payeurs.
Je connais bien les Caisses. J’ai participé à des dizaines de réunions, projets, colloques avec eux. J’ai beaucoup travaillé avec eux et malgré la bonne volonté et les qualités des personnels, les résultats ont toujours été plus que maigres. C’est une administration. Un administratif ne peut que répondre à des directives. Son autonomie est vraiment très réduite. Ils vivent dans un monde administratif ou les cases sont oui ou non, blanc ou noir. Le gris n’existe pas.
Ils ne s’intéressent qu’à ce qui coûte trop cher. Le « Trou de la Sécu » est leur obsession depuis plus de vingt ans. Ils ne voient que ça et toutes leurs réactions sont la conséquence de cette obsession. La qualité des soins ne les intéresse guère : ça rentre difficilement dans des cases, c’est très difficile à chiffrer et ça ne coûte pas obligatoirement moins cher.
Il y a une dizaine d’années, la CRAM (Caisse Régionale d’Assurance Maladie) avait sorti un classement des médecins selon le coût de leurs prescriptions médicamenteuses. Évidemment, c’était uniquement les médicaments remboursables. La Caisse ne voit que ce qu’elle rembourse. Ce qui est déjà une limitation importante pour évaluer des soins. Ils avaient divisé les médecins en dix « déciles » : du décile 1 qui prescrivait beaucoup au décile 10 qui ne prescrivaient presque rien de remboursable. Le décile 10 était en fait occupé par les acuponcteurs, les phytothérapeutes, etc. J’étais dans le décile 9 et je prescrivais donc presque quatre fois moins de médicaments remboursables que ceux du décile 1.
Les actions ont toutes porté sur les médecins du décile 1 : entretiens confraternels avec demandes d’explication. Par contre, les « décile 9″ comme moi qui étaient aussi déviants par rapport à la moyenne, n’ont pas eu à s’expliquer. Peut-être ne prescrivais-je pas assez de médicaments ? Ma qualité de soins était-elle bonne ? Mais ça, ça ne les intéressait pas.
Alors le CAPI ?
Tout d’abord, je n’ai aucune confiance dans les statistiques des caisses. Par exemple, je suis crédité de 75 % de prescription de génériques alors que je prescris en DCI depuis plus de 10 ans. Ce que voit la caisse, c’est ce qu’elle rembourse et donc ce que délivre le pharmacien, pas ce que je prescris.
J’ai une patiente dont je suis le médecin traitant et qui habite l’Essonne. Inutile de dire que je ne l’ai pas vue depuis des années et que je ne suis plus du tout responsable de ses prescriptions et de ses dépistages. Surtout, que je suis aussi son médecin traitant déclaré dans les Hauts de Seine (elle a dû déménager et elle est restée inscrite aux deux caisses). J’ai, comme ça une dizaine de patients à travers la France qui n’ont pas changé de médecin traitant en déménageant.
J’ai beaucoup d’agriculteurs dans ma patientèle. La MSA n’est pas fichue de nous envoyer la liste des patients dont nous sommes les médecins traitants. Je ne parle pas du RSI (régime des travailleurs indépendants) dont les bases de données ont l’air d’avoir une vie propre pour faire disparaître et réapparaître leurs assurés.
Comment pourrais-je faire confiance à ce système pour gérer mes évaluations et mes revenus ? Comment signer un contrat avec des caisses qui ont un système informatique qui n’est pas fait pour évaluer des soins, mais pour rembourser des soins ?
Et l’influence ?

Certains se sont offusqués de l’affiche créée par Dominique Dupagne. J’ai la même réaction des médecins à qui je reproche de recevoir les visiteurs médicaux. Les médecins sont bien naïfs de penser qu’ils ne seront pas influencés par les objectifs du CAPI.
Il y a longtemps, j’avais accepté une étude « alimentaire » pour un labo. C’était un achat de prescription pour un antihypertenseur que je prescrivais. Je me suis dit « Qu’elle importance ? De toute façon, j’en prescris ! » Je ne l’ai jamais refait. Au bout de quelques jours, je me suis aperçu que mon raisonnement médical n’était plus le même. Quand un patient hypertendu avait besoin d’un traitement, ma question n’était pas : « Quel antihypertenseurs vais-je lui proposer ? » mais « Puis-je lui prescrire du Coversyl ? »
Le CAPI sera acceptable s’il est géré par la profession : par des médecins généralistes pour des médecins généralistes. Les sociétés savantes sont faites pour ça. Ni la Caisse d’Assurance Maladie, ni AXA, Pfizer ou l’association des mangeurs de poulet n’ont de légitimité à le faire.

Certificat de reprise

docteur V — Sun, 14 Nov 2010 14:55:11 +0000

Je, soussigné Docteur V, certifie avoir été pas mal occupé ces derniers temps et avoir négligé ce magnifique blog, incontournable et flamboyant. Un divorce, un re »pacsage », deux petits enfants à la maison et le prochain départ de mon associé à la retraite m’occupent pas mal. Mais l’envie d’écrire revient en force ces jours-ci. Tant pis pour vous !