Les jeunes médecins privés de désert

 

Médecine générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs pour faire renaître la médecine générale

Ce document présente des propositions destinées à résoudre le problème des déserts médicaux et à donner un nouvel élan à la médecine générale. Il est le fruit de 2 mois de réflexion et sera publié simultanément sur 24 blogs de médecins généralistes. Si vous souhaitez soutenir ces propositions, vous pouvez ajouter votre nom, ICI.

Pour l’obtenir en version pdf, c’est Là

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

 

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

 

À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

 

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

 

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

 

Nous pensons que c’est possible.

 

 

Sortir du modèle centré sur l’hôpital

 

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

 

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

 

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

 

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

 

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :

  • Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
  • Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
  • Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

 

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

 

Cette réforme aura un double effet :

  • Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
  • Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

 

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.

Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

 

Idées-forces

 

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.

Elles sont applicables rapidement.

1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

 

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

 

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

 

4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

 

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

 

Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2).

 

Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.

 

Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

 

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

 

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

 

2) L’université dans la ville

 

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

 

  • Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.

 

  • De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.

Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

 

  • Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.

 

  • De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

 

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

 

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite pas bien souvent y rester ?

 

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

 

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

 

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

 

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

 

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

 

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.

De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

 

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.

 

 

 

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

 

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

 

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

 

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

 

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :

— Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).

— Gestion des ressources humaines.

— Interfaçage avec les tutelles universitaires

— Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional

— Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

 

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

 

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

 

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin » 

 

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.

 

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

 

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

 

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

 

Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !

Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

 

 

Aspects financiers : un budget très raisonnable

 

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

 

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

 

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

 

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

 

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

 

 

Le reclassement des visiteurs médicaux

 

Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.

En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.

Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.

Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

 

 

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

 

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

 

 

Calendrier

 

La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.

Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.

 

Et quoi d’autre ?

 

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

  • L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
  • La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
  • La nécessaire diversification des modes de rémunération.

Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :

— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.

— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.

— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.

  • La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
  • La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.

D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.

AliceRedSparrow – Borée – Bruit des sabots – Christian Lehmann – Doc Maman – Doc Souristine – Doc Bulle – Docteur Milie – Docteur V – Dominique Dupagne – Dr Couine – Dr Foulard – Dr Sachs Jr – Dr Stéphane – Dzb17 – Euphraise – Farfadoc – Fluorette – Gélule – Genou des Alpages – Granadille – Jaddo – Matthieu Calafiore – Yem

 

Le Dr Ventouse recherche l’information sur Internet en 2003

Ces chroniques ont été écrites entre 2000 et 2004 pour une revue médicale maintenant disparue. Il m’avait été demandé de faire des articles sur l’informatique médicale du généraliste.

La danse des flammes n’arrive pas à allumer la moindre lueur dans le regard du Dr Ventouse. Triste, il est triste ! Malgré tant d’années de pratique, il est certains deuils qui le touchent encore.
Amélie était une patiente fidèle, à la confiance touchante. Ce n’était pas le genre à rechercher des colles pour le médecin sur Internet.

Tout a commencé il y a un an. Une fatigue, un tremblement des extrémités et surtout des troubles de la marche. La situation s’est rapidement dégradée, le tableau se compliquant de signes divers et variés. Une hospitalisation de quelques jours a éliminé pas mal de causes diverses, mais pas de diagnostic précis ; dégénérescence, maladie idiopathique, des mots de plus de trois syllabes pour camoufler l’ignorance médicale.

Le Dr Ventouse a bien essayé de rechercher dans sa montagne d’articles et de revues diverses, mais sans succès. C’est fou ce que la médecine change vite.
Il s’est alors décidé à faire appel au nouveau génie de la lampe ; Internet.
C’est un peu plus compliqué que dans l’histoire d’Aladin, il ne suffit pas de caresser l’ordinateur dans le sens du poil pour obtenir la réalisation de ses vœux. En fait, il a plutôt commencé par la grotte d’Ali Baba. En langage internetien, on appelle ça des portails santé.

Il y a des portails santé pros. Ce sont parfois les mêmes que pour le public, mais avec une partie qui est réservée aux professionnels. Il faut montrer patte blanche : numéro d’inscription à l’ordre, mot de passe (Sésame ! Ouvre-toi !), adresse et renseignements divers. Un rien fastidieux, mais sécurité oblige. La nature des informations change : plus ciblée, plus pointues, plus « pros » que pour les portails grand public. On retrouve davantage la structure de nos revues habituelles avec leurs rubriques. D’ailleurs quelques-uns de ces portails sont les sites de nos quotidiens. Ce n’est certainement pas par hasard que leurs fonds bibliographiques sont des plus fournis. Des années d’articles médicaux et d’information, des formulaires d’autoévaluation sur tous les sujets, des services divers de demande de documentation en font des candidats solides pour le prix du meilleur portail actuel. Mais là encore, il faut relativiser. Il n’y aura jamais tout.

Ce nom de portail incite à penser que ce devrait être un accès aux ressources du Web. Malheureusement, les seules sorties possibles n’amènent qu’à des sites commerciaux d’assurances, d’achat de matériel. Ce sont des portails qui n’ouvrent que sur des impasses.
Si là est la richesse du Net, le trésor semble quelque peu surestimé !
Le Dr Ventouse s’est un peu perdu dans les pages de ces gros sites. Il n’a pas le temps de les visiter tous, il y en a une bonne demi-douzaine. Il y retournera de temps en temps, quand il aura du temps à perdre, ce qui risque de ne pas se produire de sitôt. Pour une demande précise, il y a bien des possibilités de recherche interne, mais la récolte est plutôt pauvre. Sauf coup de bol, il y a peu de chance de trouver l’article qui va résoudre le problème qui le turlupine. La pauvre Amélie va continuer à trembloter doucement en attendant.
Quant à lire de l’information ou des actualités il préfère lire ses journaux gratuits en vrai papier. Il se demande comment les firmes qui ont investi là-dedans des millions de francs ou d’euros vont pouvoir les récupérer.
Les véritables portails, les sésames de la caverne d’@li Baba, il a fini par les trouver. Il ne connaissait pas leur nom, il n’y a pas de pub pour eux dans les magazines et seul le mail à mail (qui remplace le bouche à oreille sur le Net) ou le hasard vous y amène. Vous récupérez soigneusement l’adresse pour pouvoir y retourner. Le premier d’entre eux et le plus célèbre est le site du CHU de Rouen avec son Cismef qui est le répertoire des sites francophones de santé. Des dizaines et des dizaines de sites classés soigneusement par thème ou par un système de mots clefs un peu étrange, mais diablement efficace. Tout ce qui a un rapport avec la médecine et son exercice s’y trouve : bibliothèques, hôpitaux, administrations, logiciels, etc. Bien sûr, il n’y a pas tout. Internet est trop grand, trop changeant pour que quiconque puisse prétendre à l’exhaustivité.
La recherche n’est pas commode. Il faut connaître les mots-clefs qui conviennent. Mais si cet effort

d’apprentissage est fait, les résultats sont souvent intéressants avec des articles sur le sujet ou une partie du sujet, et non simplement le mot cité dans une simple page sans rapport avec lui.
Pour Amélie, le mot « ataxie » n’a ramené qu’un article. Il va falloir chercher ailleurs ou autrement. Comment faire pour obtenir la réponse le plus rapidement possible, sans passer des heures à flâner dans les rayons virtuels du Web ? Le Dr Ventouse n’apprécie pas particulièrement ce qu’il appelle le « syndrome de l’hypermarché ». Vous entrez dans le magasin pour acheter quelque chose et vous ressortez avec une flopée de trucs dont vous n’aviez pas vraiment envie et vous n’avez pas trouvé ce que vous cherchez. C’est parfois positif et sur Internet on tombe souvent sur quelque chose dont on ignorait même l’existence. C’est une ouverture sur le monde, ça stimule la curiosité intellectuelle, mais ce n’est pas très efficace.

En désespoir de cause, il a demandé à sa fille qui lui a montré un autre accès à la caverne. Il faut aller sur le site d’un moteur de recherche, qui comme son nom l’indique sert à chercher. Celui qui a le vent en poupe en ce moment est Google. Vous tapez « ataxie » et vous obtenez 1 075 réponses en 0,28 seconde. C’est un peu trop tout à coup. Il va falloir préciser la recherche. « ataxie incontinence » ne ramène « que » 110 réponses. Avec un peu d’habitude on trie rapidement les pages qui sont intéressantes, certaines appartenant à des portails que le Dr Ventouse avait déjà visités et pour lesquels l’accès nécessite une inscription fastidieuse mais gratuite. Heureusement, parmi les pages citées d’autres sont d’accès libre et malgré tout intéressantes.

Il a pu ainsi découvrir des hypothèses diagnostiques auxquelles ses correspondants n’avaient pas pensé. En particulier, un fol espoir l’a envahi en lisant que ce genre de symptômes pouvait être en relation avec une maladie cœliaque. Et une maladie cœliaque, ça se soigne. Nouvelle recherche sur Google, nouvelle pléthore de réponses. L’espoir demeure. Il existe des maladies cœliaques sans signes digestifs, mais avec des signes neurologiques. Un des moyens de faire le diagnostic, avant la biopsie digestive, serait le dosage des anticorps antigliadines. Aussitôt dit, aussitôt fait, il laisse là le monde virtuel et se précipite chez Amélie pour lui prescrire.

Vous connaissez la vie et la dure réalité de notre métier ? Les anticorps étaient négatifs et le cerveau d’Amélie a continué sa lente détérioration. C’est pour cela que le Dr Ventouse est triste. Toute la science contenue sur la terre et sur Internet ne pouvait pas la sauver.
Mais il a appris quelque chose. Qu’il n’aurait jamais plus besoin de tous les articles patiemment collationnés depuis le début de ses études. C’est tellement plus rapide et plus efficace de chercher sur le Web que d’essayer de retrouver des articles poussiéreux datant de plusieurs années. En regardant brûler les magnifiques schémas du Tempo Médical ou les questions d’Internat de la Revue de Médecine, il voit disparaître une médecine de papier. Avec nostalgie, mais sans regret, car il sait que maintenant toute la science médicale est à portée de souris.

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Le Dr Ventouse cherche désespérément un nouveau logiciel

 Ces chroniques ont été écrites entre 2000 et 2004 pour une revue médicale maintenant disparue. Il m’avait été demandé de faire des articles sur l’informatique médicale du généraliste.

Ce matin, en ouvrant sa boîte aux lettres (celle qui s’ouvre avec une clé et pas avec un mot de passe), le Docteur Ventouse pousse un soupir de résignation. Il a vite fait de repérer les enveloppes “bulle” contenant les CD. Il sent qu’il va être encore déçu et frustré par ce qui l’attend.

C’est pourtant lui qui les a commandés. Dès qu’il a décidé de changer de logiciel médical, Ventouse a commencé à prospecter. À sa grande surprise, le monde du logiciel médical s’est avéré plus vaste que prévu. De faillites en regroupements, Ventouse s’imaginait qu’il ne restait plus que quelques éditeurs se disputant le marché du généraliste en espérance d’informatisation. Il a trouvé plus d’une centaine de logiciels référencés. La plupart des “dinosaures” ont survécu, mais de nombreux petits nouveaux se disputent le marché. Étonnant ! Quand on se rappelle les prédictions hâtives des Nostradamus électroniques, qui nous annonçaient la survie de quatre ou cinq logiciels maximum. La boule de cristal devait avoir un bug !

Comment s’y retrouver dans ce fatras ? Dans ces milliers de fonctions, de configurations, de “dossiers médicaux communicants”? Il faut trier, jeter, enquêter. Comment faire la différence entre le gadget qui amusera deux secondes et la fonctionnalité qui fera gagner du temps ?

Devant son écran, Ventouse rêvasse tranquillement en attendant son prochain rendez-vous. Il ouvre machinalement le dossier de Mme Michu et retrouve l’environnement familier qu’il a adopté peu à peu. Apprivoisé est peut-être un mot plus juste. Il a vu Mme Michu 125 fois, une alerte s’affiche pour lui indiquer qu’elle a besoin de revoir son cardiologue, son allergie à l’aspirine s’affiche en rouge et la liste interminable de ses intolérances diverses et des thérapeutiques essayées avec plus ou moins de bonheur sont soigneusement listées. Que de travail, d’heures de frappe malhabile en écoutant les bulletins météo et matrimoniaux de Germaine !

Pas question de perdre tout ça ! Il faudra que son nouveau logiciel reprenne un maximum de données. Il sait par les forums sur Internet que ce n’est pas gagné. Et qu’en dehors des données administratives, il ne récupérera pas tout ou alors “en tas”, et il lui faudra peut-être tout retrier et reclasser. Les “moulinettes” de récupération des données sont souvent vendues très cher pour un résultat pitoyable. Il en soupire d’avance.

Aucun format de données commun n’a pu voir le jour malgré les efforts de certains. Et maintenant, c’est la galère.
Il enfile un des CD de démonstration qu’il vient de recevoir dans le lecteur de son ordinateur. Au bout de cinq minutes, il arrête, franchement énervé. Ce n’est même pas une

version qui fonctionne. Le disque ne contient que des copies d’écran du logiciel et un texte lénifiant indiquant bien sûr qu’avec ce logiciel vous avez enfin atteint le Graal informatique, l’Excalibur logicielle, l’Arme Fatale quoi. Ventouse sort le disque et le met dans la pile des CD à transformer en épouvantails à moineaux.

Il se demande s’il ne va pas se laisser tenter par l’annonce qu’il a reçue dans sa boîte aux lettres (celle avec le mot de passe). Un groupe d’utilisateurs, ne voulant pas voir disparaître leur application favorite, a racheté le code du logiciel et se charge de le développer ou de le faire développer. On fait de l’informatisation entre amis. C’est convivial, humainement enrichissant et très prenant pour ceux qui s’en occupent. Mais malgré toute la bonne volonté et le savoir faire, il se pose dans ce cas le problème de la pérennité. Que va devenir la bête quand les meneurs seront fatigués ? Pourront-ils faire face aux prochaines modifications qui pointent à l’horizon ? Que deviendra la convivialité en cas de problèmes financiers ?

Dans le même esprit, Ventouse a trouvé aussi des logiciels gratuits ou presque, avec un code en licence libre, que tout le monde peut récupérer et modifier pour en faire profiter la communauté. Ventouse sait que les programmes ainsi créés peuvent être aussi performants que les autres. Que ces utilisateurs programmeurs sont souvent plus réactifs que les professionnels. Mais en cas de problème, où s’adresser ? Un forum sur Internet ne vaut pas la visite d’un technicien. Mais quelqu’un a-t-il déjà vu un technicien se déplacer au fond de la campagne ? Peut-on être certain que son logiciel favori ne va pas être revendu à la Mafia russe ?

Le docteur Ventouse est désespéré. Il n’a jamais été aussi loin de pouvoir choisir. Il recommence pour la nième fois la liste de ce qu’il lui est absolument nécessaire et ce qu’il trouve souhaitable.
La question du prix n’est pas à négliger non plus. Les prix des logiciels ne sont pas très différents (en dehors des “gratuits”). Ce qui fait souvent la différence est souvent le coût de la maintenance et de l’abonnement aux mises à jour. Certains vendeurs font payer ainsi ce qui est en fait la correction de malfaçons. Souvent l’assistance est difficilement joignable et ses conseils en dessous de tout. Ces logiciels doivent être bien compliqués et bien mal conçus pour que l’utilisateur ait autant besoin de soutien.

La sonnette retentit dans le couloir. C’est le rendez-vous qu’attendait Ventouse. C’est avec plaisir qu’il abandonne momentanément son casse-tête. Il se lève pour accueillir Adeline. Adeline est centenaire, c’est LA centenaire du village. Elle a traversé tellement d’années, de “révolutions”, d’événements historiques. Pourtant, elle, ne semble pas changer. Son visage se ravine, sa marche se fait un peu plus hésitante. Mais son regard est resté toujours aussi pétillant, elle dit rarement du mal des gens, sauf pour le Maire, qui lui a fait une crasse dans le temps. Elle parle de son jardin, qui n’est pas beau cette année avec la sécheresse. Elle se déplace toujours sur sa vieille bicyclette qui a échappé aux dernières avancées technologiques vélocipédiques.

Elle semble être immuable dans ce monde qui bouge si vite. Pas de bogues avec Adeline. Pas de mise à jour nécessaire. C’est peut-être un peu lassant parfois, mais si reposant. Le docteur Ventouse se demande s’il ne va pas lui offrir quelques CD à attacher dans les arbres de son verger. Ils brillent et tournicotent au vent et chassent les pillards volants. Un moyen de faire entrer une technique moderne dans le jardin d’Adeline.

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Le Dr Ventouse voudrait changer de logiciel

Ces chroniques ont été écrites entre 2000 et 2004 pour une revue médicale maintenant disparue. Il m’avait été demandé de faire des articles sur l’informatique médicale du généraliste.

Lʼavantage avec Mme Michu, cʼest quʼelle nʼest jamais pressée de quitter le bureau de consultation. De préoccupations météorologiques en récits divers concernant sa cousine Alice (celle qui est mariée avec le Maire et qui peut pas avoir dʼenfant et pourtant elle essaye, la pauvre ! et quʼelle a même fait un bébé éprouvette qui est resté dans lʼéprouvette, le pauvre !) elle peut tenir des heures. Pour être honnête, le Docteur Ventouse nʼa jamais tenu des heures. Quelques dizaines de minutes assez souvent répétées lui suffisent largement. Mais aujourdʼhui, il nʼest pas mécontent que ce soit Mme Michu qui trône sur le fauteuil dʼen face. Pendant ce temps il peut redémarrer son ordinateur qui vient de planter une nouvelle fois. Et pendant que Mme Michu égrenne son chapelet de nuages menaçantset de fausses couches saignantes, il peste et jure que cʼest fini, ce coup là, il nʼen peut plus, il va changer de logiciel. Pourtant, il sʼy était attaché à ce truc. Il se rappelle comment il trouvait merveilleux la moindre fonction de tri ou de recherche. Combien de temps a-t-il passé a fouiller dans les menus et les options pour découvrir parfois quelques pépites qui lui ont bien facilité la vie ? Chaque nouvelle version était une nouvelle aventure avec parfois quelques mauvaises surprises, mais la gentillesse et la réactivité de lʼéditeur faisaient rapidement oublier tout cela.. Et puis, comme dirait Mme Michu, de méchants nuages noirs ont chassé les petits nuages blancs, les pauvres !
Il y a quelques mois son éditeur et son logiciel ont été rachetés par une grosse boite qui en possède plusieurs. Malgré une communication rassurante du nouveau propriétaire, dʼinquiétantes rumeurs se sont propagées dans les forums. Comme quoi la priorité serait mise sur certains programmes phares alors que dʼautres seraient peu à peu laissé à lʼabandon. Quʼun nouveau logiciel serait proposé, mais personne ne lʼa encore vu et cʼest une “daube” ou une “usine à gaz” ou pire… un logiciel MicroSoft. Que des publicités sʼafficheraient à chaque ouverture de dossier. Que les données contenues dans les dossiers seraient récupérées nuitament par un programme espion qui viendrait farfouiller dans lʼordinateur du docteur. Que cet industriel aurait pour but de racheter tous les logiciels pour pouvoir avoir tous les médecins à sa botte. Et revendre la botte à lʼindustrie pharmaceutique ! Comme dʼhabitude sur Internet, la rumeur sʼamplifie, se propage, gagne et explose. Tout le monde est informé, déformé, désinformé et plus personne ne sait au boût du compte ce quʼest devenue la Vérité vraie. Le fantasme électronique laisse la place à la raison, et le procès dʼintention fleurit au bout des fusils.
Dans ce cas, la rumeur arrivée chez Ventouse nʼétait pas tout à fait sans fondement. Son logiciel chéri ne serait plus “soutenu”. Il nʼy aurait donc plus de mise à niveau. Les équipes de développement et de maintenance seraient assignées à dʼautres tâches ou supprimées.
Hors avec la télétransmission, les changements dʼexercice qui se multiplient, le
matériel et lʼenvironnement système qui évoluent, les mises à jour des logiciels sont devenues cruciales. Un logiciel qui ne bouge pas est un logiciel mort,… le pauvre !
Evidemment, il y a eu mobilisation sur Internet avec pétition et tout le toutim. « Nous ne voulons pas que notre logiciel meure. ». « Nous ne voulons pas que lʼon nous impose un autre logiciel. » Devant cette pression lʼindustriel recule et promet que leur logiciel chéri sera mis à jour. Il faut dire quʼil voyait la menace dʼun départ de ses clients vers les concurrents. Mais depuis cette promesse, que se passe-t-il ? Eh bien, pas grand chose ! Les mises à jour servent seulement à corriger les défauts de la version précédente, la maintenance téléphonique est de moins en moins efficace (heureusement quʼil y a les forums et listes de diffusion sur Internet). Le logiciel nʼest pas mort, mais il ne bouge plus beaucoup.
Ventouse nʼest pas optimiste ! Un industriel doit gagner de lʼargent. Cʼest son but. Développer un logiciel coûte très cher. Ce sont de longues heures dʼinformaticiens quʼil faut payer, ensuite il faut trouver des gens et les dédommager pour faire les tests sur les divers matériels. Puis il faut former les “hot lines” qui répondront aux utilisateurs en panne ou paumés. Tout cela pour quelques centaines de clients. Pas rentable. En plus, les logiciels anciens reposent sur des bases de programmation qui gènent pour rajouter des fonctions ou les modifier. Comme une vieille maison aux murs épais, agréable à regarder, mais impossible dès quʼil sʼagit de faire des travaux. Il est souvent plus facile de tout reprendre à zéro. De raser lʼexistant pour construire sur un plan neuf. Les programmeurs des années quatre-vingt dix ne pouvaient pas imaginer ce que sont devenus les logiciels médicaux : la télétransmissions, les bases de données médicamenteuses, Internet, les communications avec les ordinateurs de poche et autres téléphones portables. En plus, les notions juridiques prennent de plus en plus dʼimportance avec les obligations dʼinformation des malades et la nécessité de laisser des traces, des preuves. Et dʼavoir donc des historiques non modifiables de nos fiches. Certains logiciels ont intégré tout cela peu à peu, mais cʼest du bricolage, un échafaudage élastique de morceaux de code mal emboités. Et ça plante !
Alors Ventouse sort un ordonnancier de sa sacoche et fait lʼordonnance à la main. « Cʼest sûr quʼun stylo, cʼest comme la lune rousse, on peut toujours compter dessus ! » sʼexclame Mme Michu. Ventouse pense aux instants précieux quʼil va perdre en réinstallant pour la nième fois son logiciel vieillissant, aux heures quʼil va dépenser à rechercher un nouveau programme qui convienne à sa pratique et à ses exigences et qui ne sera pas suceptible de disparaître dans quelques mois. Le plus dur sera de récupérer tout le travail quʼil a fait, toutes les données entrées jour après jour et qui risquent de se perdre dans le transfert vers son nouvel outil. Mme Michu
perçoit brusquement les nuages qui assombrissent le regard du docteur. Elle a lʼœil pour ça. « Vous savez, Docteur, après la pluie, le beau temps ! Cʼest toujours ce que disait mon mari quand ça nʼallait pas, le pauvre ! »

Les dangers d’Internet

 Ces chroniques ont été écrites entre 2000 et 2004 pour une revue médicale maintenant disparue. Il m’avait été demandé de faire des articles sur l’informatique médicale du généraliste.

Ce jour-là le Docteur Ventouse était arrivé en sifflotant à son cabinet. Un petit vent doux caressait la campagne, un rayon de soleil lui réchauffait la nuque. La radio avait laissé dans sa mémoire un petit air sautillant qu’il se passait en boucle comme un bonbon finissant. Il était heureux, quoi !

En ouvrant son cabinet, il surprit l’éclair jaune de l’envol des chardonnerets et le plongeon du ragondin pensionnaire de la rive du canal tout proche. Une bien belle journée de bon vieux travail commençait.

Et puis il mit en route son ordinateur…

Le démarrage se passe bien. Le bruit familier du disque qui s’ébranle, l’écran qui s’éveille et affiche les images d’une informatique performante et maîtrisée. Le Dr Ventouse se prépare à consulter son courrier électronique quotidien quand une fenêtre d’alerte surgit et affiche un texte mystérieux : « Nous sommes un vendredi 13 et ce n’est pas ton jour de chance ! ». A peine a-t-il le temps de déchiffrer le message mystérieux que l’image s’efface pour laisser la place a un écran gris. Un virus ! Il a chopé un virus ! Enfin, pas lui, bien sûr mais son ordinateur. N’empêche, qu’il en est malade. Il essaye bien les manœuvres de survie habituelles, les combinaisons artistiques de touches permettant la résurrection de la bête. Rien à faire ! Cette saloperie de bestiole lui a tout effacé. C’est la panne grave !

Il avait bien entendu parler de ces programmes nauséabonds engendrés par des petits crétins qui ont besoin de prouver au monde leur capacité de nuisance. Il avait même copié un antivirus que lui avait donné un copain, mais ensuite il a oublié d’acheter les mises à jour. Comme toujours, on a l’impression que ça n’arrive qu’aux autres et le temps passant, le danger semble moins présent. Il se rappelle la réflexion du vieux Boubée qui lui disait hier : « Le tétanos, je l’ai jamais eu. Je vais pas commencer à mon âge. »

Évidemment à ce moment la sonnette carillonne et les premiers patients entrent dans la salle d’attente. Pas le temps de réparer, il va falloir faire sans.

– Bonjour, Madame Michu !.

– Bonjour, Docteur ! Y fait bon chez vous ! C’est pas comme dehors… Il fait un froid de canard… A cette époque, on a jamais vu ça ! Ya pas de saison !

Ventouse opine du chef et maugrée une vague approbation. Machinalement il tapote son clavier pour ouvrir le dossier de la cliente. Sans résultat, bien sûr !

– C’est sûr, docteur, ça va pas mieux ! Le médicament, y m’a donné des douceurs d’estomac et je l’ai pas repris.

Un vent de panique souffle dans le crâne du médecin. Mais qu’est ce qu’il a bien pu lui donner comme traitement, et pourquoi ? Il se rappelle sa dernière infection urinaire, son arthrose du poignet, sa constipation de vingt-quatre heures, mais impossible de se remémorer la dernière plainte.

Bien sûr, inutile de compter sur Mme Michu pour se rappeler le nom du remède. Ça va être la galère toute la matinée ! Alors, Ventouse, faisant contre mauvaise fortune bon cœur, sort les rames.

Bien sûr, l’ordinateur ne l’a pas rendu meilleur, mais c’est quand il manque que l’on s’aperçoit du confort qu’il procure : dossier rapidement consultable, ordonnances déjà toutes prêtes et toujours lisibles, prescriptions sécurisées, courriers et certificats prémâchés, etc. Bon ! C’est sûr, le fichier papier ne tombait jamais en panne, lui !

Dès qu’il a un instant de libre, il téléphone à son technicien pour lui demander quoi faire. C’est simple, il faut tout reformater et réinstaller.

Il récupère le tas de CD qui lui a été fourni avec sa machine et son logiciel. Il enfourne, l’ordinateur avale et petit à petit recrée son environnement de travail. Et le docteur Ventouse râle ! Il râle de perdre

toutes ses longues heures alors qu’il aurait pu s’éviter tout cela en téléchargeant la mise à jour de son antivirus. Il jure bien qu’on ne l’y reprendra plus. Téléchargement tous les mois ou dès qu’il entend parler d’une nouvelle bestiole et prudence en ouvrant les courriers. Dès qu’un message est suspect, même s’il vient d’un camarade, direct poubelle, sans l’ouvrir. Il faut surtout se méfier des pièces jointes. Les virus font cela très bien. Ils sont blottis dans la pièce jointe. Vous l’ouvrez. Le virus est activé, colonise votre carnet d’adresse et envoie un email à tous vos correspondants avec une pièce jointe vérolée. Puis, le devoir accompli, il va se balader dans votre disque dur pour y mettre le bazar.

Il y a plus de soixante dix mille virus en circulation et leurs modes d’action diffèrent, mais ils arrivent dans la plupart des cas par Internet. Certains sont bénins, d’autres très destructeurs et c’est pour cela qu’un antivirus à jour est nécessaire.

Il est très simple de créer un virus. Vous pouvez en trouver de tout prêts sur certains sites. Il vous suffit de changer quelques lignes de code pour les personnaliser. La seule chose vraiment remarquable dans la confection des virus est la stupidité de ceux qui les distribuent.

Enfin ! Les logiciels sont réinstallés, il ne lui reste plus qu’à recopier ses fichiers personnels. Heureusement, il a une sauvegarde. De ce côté là, il a été consciencieux. Il a sauvegardé son fichier patient et sa comptabilité, bien sûr, ainsi que ses productions personnelles, mais il a aussi une copie de son carnet d’adresses, de ses favoris d’Internet, de ses préférences de réglages de logiciels, de ses dictionnaires personnels de Word et consorts. Toutes ces petites choses qu’il faut des mois pour constituer et qui peuvent partir en fumée au moindre problème.

Il a un logiciel qui lui fait ça automatiquement, de temps en temps. A la fin de sa journée, il lui demande d’introduire une cartouche pour copier les modifications du jour. Comme ça, il ne peut pas oublier. Mais il faut vérifier de temps à autres que le programme de sauvegarde fait bien son travail et ne s’est pas déconnecté à la suite d’un caprice informatique.

Il sort la cartouche de son tiroir, la met dans le lecteur qui se met à ronronner, ronronner, mais rien n’apparaît. Au bout d’un moment, l’ordinateur lui annonce que le disque est illisible. Quelle poisse ! C’est pas possible ! Mais qu’est ce que j’ai fait à Bill Gates ? Il essaye à nouveau, sans plus de résultats. Heureusement que son ami « kissikoné » lui avait dit d’en faire plusieurs, il comprend maintenant pourquoi. Un coup sur une cartouche, un coup sur l’autre et de temps en temps il grave un CD qu’il met en lieu sûr. Un cambriolage est un événement assez fréquent pour en tenir compte et mettre en sûreté le résultat de longues années de travail.

Enfin ! Il a fini. Demain, il pourra travailler normalement. Il lui reste encore à rattraper la comptabilité du jour, les rendez-vous et quelques bricoles à marquer dans les dossiers des patients. Il va pouvoir rentrer chez lui et raconter ses aventures informatiques à sa femme et lui faire part de ses bonnes résolutions antivirales. Il va certainement avoir droit à une réflexion douce amère sur ces ordinateurs qui plantent plus qu’ils ne récoltent. Dure journée !

En plus, vous savez quoi ? On était même pas un Vendredi 13 ! Sont vraiment nuls, ces hackers !

Le Docteur Ventouse et le mail

Ces chroniques ont été écrites entre 2000 et 2004 pour une revue médicale maintenant disparue. Il m’avait été demandé de faire des articles sur l’informatique médicale du généraliste.

Après une dure journée de labeur, le Docteur Ventouse rentre de ses visites et se dirige vers son domicile. C’est l’espoir du soir : revoir ses enfants, retrouver son bon vieux fauteuil près de la fenêtre, son chat et sa femme. Il se marre doucement en pensant à ce que les féministes auraient à dire d’une telle hiérarchie. Ce qui est nouveau depuis quelques mois, c’est qu’il lui tarde aussi de retrouver son ordinateur. Pas l’objet en lui-même bien sûr, qui est plutôt moche, triste et encombrant (pas comme sa femme !), mais il lui tarde de récupérer son courrier électronique.

Depuis tout gamin, il aime recevoir du courrier ; les premières lettres des copains en vacances, les colis contenant les cadeaux d’anniversaire. Puis vient le temps des revues, des lettres qui sentent bon l’amour et les vacances. Depuis qu’il est médecin, la poésie a laissé la place à la correspondance administrative, les publicités, les revues professionnelles et les missives des spécialistes. C’est le boulot. Avant d’ouvrir l’enveloppe, il sait souvent ce qu’il va trouver à l’intérieur. Fini l’émerveillement

Quand le Dr Ventouse récupère son courrier et ouvre sa boîte aux lettres électronique, il retrouve un peu les sensations de sa jeunesse. Il manque bien entendu la joie de reconnaître une écriture aimée, ou le plaisir de déballer un colis, fendre une enveloppe avec son doigt ou déplier une feuille de papier, mais il retrouve le plaisir de la découverte.

Quand il a eu son accès Internet, l’adresse email proposée l’a un peu interloqué : “Ventouse@medsyn.fr”, il ne savait même pas comment la prononcer. Le @ du milieu, il ne savait même pas l’écrire à la main. En fait l’arobase, se prononce “at”, ce qui veut dire “chez” en français. Alors pourquoi ne pas dire “Ventouse chez Medsyn.fr” ?

Il se demandait bien ce qu’il allait faire de cette nouvelle adresse. Ses correspondants n’utilisent pas le courrier électronique et de toute façon il a lu dans le Docteur D’Oc que ce n’était pas assez sûr pour échanger des courriers médicaux. Il a bien sa sœur dans la région parisienne, mais après quelques échanges du style “Coucou ! C’est moi qui suis sur la Toile”, l’inspiration s’est rapidement tarie.

Avec l’accès à Internet, Medsyn lui a aussi donné accès aux “news” ou forums de discussion. Le principe est assez simple. Sur le gros ordinateur de Medsyn (le serveur) ont été créées des sortes de boites aux lettres dans lesquelles les gens déposent des messages. Vous pouvez “prendre” ces messages en les téléchargeant, les lire, éventuellement y répondre et mettre la réponse dans la boîte. A ces messages, peuvent bien sûr être joints des fichiers (textes longs, images, vidéo, etc.). Chaque boite correspond à un sujet précis et vous aurez par exemple un forum consacré au piano forte et un autre à la flûte traversière. Les sujets sont infinis et les discussions sans fin.

L’avantage de ces forums est que l’accès peut être facilement restreint par l’administrateur du serveur Medsyn. Il peut créer des espaces de discussion grand public et professionnel. Il est facile pour l’utilisateur de laisser un fichier volumineux dans une des boîtes pour que ceux qui sont intéressés et seulement ceux-ci puissent le récupérer.

Comme inconvénients, on notera que les logiciels de news nécessitent un apprentissage (de plus en plus court avec les dernières générations) et que tous les forums ne sont pas accessibles avec tous les fournisseurs d’accès.

Le Docteur Ventouse a rapidement fait partie de quelques forums qui l’intéressaient (gestion du cabinet médical, nouvelles du syndicat, dermatologie). Medsyn n’en contient que quelques centaines, mais il sait qu’il en existe des dizaines de milliers. Il n’en a pas trouvé sur le bricolage, ni sur la tintinophilie. On lui a dit de chercher du côté des listes de diffusion.

Les listes de diffusion ne sont pas hébergées par les fournisseurs d’accès ce qui permet d’y accéder plus facilement. Il en existe des centaines de milliers sur des sujets aussi divers que la série

Urgences ou la psychologie du raton laveur en rut. Pour les francophones, l’amateur de liste ne peut échapper à Francopholiste, l’annuaire des listes francophones (http://www.francopholistes.com/). Elles n’y sont pas toutes, mais il y en a déjà pas mal.

Le principe est toujours le même. Il faut s’inscrire sur la liste. Le logiciel qui fait fonctionner la liste vous demande confirmation (pour éviter qu’un petit plaisantin vous inscrive sur une liste à votre insu). La liste a une adresse email comme vous, avec un @ au milieu, mais quand vous envoyez un message à cette adresse le robot de liste l’envoie automatiquement à toutes les adresses inscrites sur la liste. Simple et rapide. Un peu trop parfois : si vous envoyez un message volumineux, tous les colistiers le recevront que ça les intéresse ou pas. Certaines listes très productives vous fourniront plus de quatre-vingts messages par jour. Pour se désinscrire un message suffit la plupart du temps.

Il y a parfois un modérateur qui calme les esprits surchauffés par la discussion et peu même radier les troublions. Il est très facile de créer une liste. C’est gratuit et il ne reste plus après qu’à trouver des colistiers qui vont s’inscrire et nourrir la liste de leurs messages.

Le Docteur Ventouse pour l’instant n’en est pas là. Il découvre peu à peu les joies et les contraintes de ces nouveaux moyens de communication. Et il est fasciné.

Chaque jour sa boîte se remplit de messages du monde entier. Dans les forums publics ou les listes de diffusion francophones se croisent des Français, bien sûr, mais aussi des Canadiens (qui écrivent sans leur merveilleux accent malheureusement), des Suisses, des Belges, des Africains. Notre Ventouse découvre ainsi le Monde, comme il le découvrait jadis en collectionnant les timbres multicolores qu’il décollait des enveloppes.

Il n’aurait jamais imaginé rencontrer tous ces gens, et maintenant, tous les soirs, il les côtoie, partage certains de leurs soucis, leurs colères et leurs craintes. Quand il a un problème médical à résoudre, un avis à demander, il écrit son message, le poste et il est bien rare qu’il n’y ait pas plusieurs réponses pertinentes qui lui sont retournées dans les heures qui suivent. Comment voulez- vous dans la vraie vie, joindre plusieurs dizaines de spécialistes dans la même journée. Avec les listes, c’est possible. Vous vous inscrivez sur une liste d’urologue par exemple, vous envoyez votre message et le lendemain vous trouvez dans votre courrier cinq ou six avis au minimum, quand ce n’est pas un véritable débat engagé autour de votre cas initial.

Il fréquente moins ses collègues du village que ses virtuels compagnons. Certains l’irritent, d’autres semblent des sources inépuisables de bibliographies, il y a ceux dont l’humour n’est pas toujours de bon goût, mais tout cela se mêle, s’enrichit mutuellement et lui procure un plaisir nouveau. En contrepartie, il ressent moins le besoin d’aller dans ces soirées ou ces congrès dont un des attraits principaux est de rencontrer des collègues, il a l’impression de les rencontrer chez lui.

Il pense à tout cela en s’asseyant devant son écran. Internet mènerait-il à la solitude ? Chacun derrière sa machine et ne communiquant que par le tapotis des doigts sur le clavier ? La mort de la convivialité, la fin de la “vraie” rencontre ? C’est ce que lui disent ceux qui ne sont pas “branchés”. Mais, lui, il sait que ce dont rêvent les membres de la liste qu’il préfère, c’est de se rencontrer. Pour faire une bonne bouffe, bien sûr ! Français virtuels, mais français quand même !

Le retour du docteur Ventouse

Ces chroniques ont été écrites entre 2000 et 2004 pour une revue médicale maintenant disparue. Il m’avait été demandé de faire un article sur l’informatique médicale du généraliste.

Aujourd’hui, le Docteur Ventouse se trouve vraiment ringard. Il est là, dans son atelier, admirant les reflets irisés du nième CD Rom trouvé dans une revue médicale. « Accès à Internet. Toute la toile pour 70 francs par mois ! ». La toile, pour lui, évoque le travail incessant des araignées tapissant les recoins de son réduit. Surfer lui rappelle les vagues de ses dernières vacances. Un patient, branché, lui a bien parlé de tout ce que l’on pouvait trouver sur le « Web », et sa curiosité en a été titillée. Mais voilà ! Où trouver le temps d’apprendre, de « surfer ». Déjà qu’il n’a pas assez de temps pour s’occuper convenablement de son jardin. Tout en prenant sa perceuse sur une étagère, il pense au matériel qui est arrivé la semaine dernière : ordinateur, imprimante, modem, câbles divers, écran. Il a fallu loger tout ce bazar sur son vieux bureau patiné par les ans et les gribouillis des enfants. Plus beaucoup de place pour loger les crayons !
Heureusement, son vendeur était venu installer matériels et logiciels. Tout fonctionnait au retour de ses visites. Alors, il s’est installé devant l’écran, et avec sa fille, il a subi sa première leçon d’Internet. Cliquer ici, cliquer là. Des fenêtres qui s’ouvrent, des images qui apparaissent, du texte, encore du texte et parfois en anglais. Et puis, tout ce vocabulaire à apprendre. Ça lui rappelle sa première année de médecine avec les « épithéliums » et autres « ectodermes ». Un trimestre à ingurgiter des mots nouveaux et curieux. Dans l’informatique, ils viennent plutôt de l’anglais que du latin ou du grec : Internet, mail, drivers, CD Rom, provider.
Il se récite sa première leçon : Internet c’est tout le réseau, tous les ordinateurs du monde entier reliés par les fils du téléphone, le « mail », c’est le courrier et le courrier a besoin d’une adresse, c’est l’e-mail. Dans l’Internet, en plus du courrier, il y a le fameux « Web », la toile. Cette toile est composée de « sites », comme une rue de maisons. Ces sites sont un rassemblement de « pages » sur lesquelles on trouve surtout du texte, mais aussi des images, du son.
C’est un peu déroutant de cliquer sur un mot et de se retrouver ailleurs, à la dernière page par exemple, de passer d’un site français à un site japonais en quelques secondes, de revenir par l’Australie et le Canada en faisant un petit saut en Belgique. Ce qui est étonnant, c’est que pour un truc soit disant multimédia, on passe son temps à lire du texte et à attendre que les images et les animations se chargent. Longtemps et pas toujours comme il faut. Il parait que c’est la faute au JavaScript ou peut-être à Explorer. Ce qui est sûr, c’est que ça ne marche pas toujours très bien.
Comment s’y retrouver dans ce dédale ? Comment ne pas y perdre trop de temps ? Des milliers de sites médicaux, des millions de pages à consulter. Heureusement, il y a les « portails ». Le plus célèbre est « Yahoo ! », la Samaritaine du Web. On y trouve de tout : la météo, la Bourse, les actualités avec les derniers résultats de match de foot, mais surtout un annuaire de sites. Plus d’un millier de sites concernant la santé, classés soigneusement, mais impossible de se faire une idée de ce que l’on va y trouver avant d’y aller. Le Dr Ventouse se rappelle sa surprise de tomber sur la clinique à laquelle il envoie ses patients, avec la photo de tous ses correspondants. Il est toujours étonnant de mettre un visage sur des gens que l’on côtoie depuis des années par téléphone. Il y avait aussi ce site sur la sclérose en plaques, maladroit avec de pauvres couleurs et un texte approximatif, mais si riche en contenu et en sentiments. Après avoir erré pendant de longues minutes, sans avoir appris grand-chose, il est arrivé un peu par hasard sur un « portail santé » grand public. C’est comme Yahoo !, mais ça ne parle que de santé.
Fini Internet solidaire et libre, là, ça sent plutôt la pub et le fric. Les bandeaux publicitaires sont omniprésents, agaçant à clignoter et se dérouler en haut de l’écran. Et on a une impression de déjà-vu, si on a feuilleté un jour « Top Santé » ou même « Femmes Actuelles ». Tout est fait pour faire revenir le chaland, bien sûr. Envoi de bulletins de liaison (« newsletter » en langage internetien), composition d’un carnet médical, questions posées à d’éminents confrères. Bon, pour avoir droit à tout cela, il a fallu s’inscrire, remplir des formulaires avec identité, nombre d’enfants, intérêts particuliers. Encore quelques minutes de perdues.
Pour les consultations « en ligne », c’est-à-dire en direct, ce n’est encore qu’un rêve (ou un cauchemar ?). Pour l’instant, tout se résume à une question tapée au clavier et envoyée dans une boîte aux lettres. La réponse est assurée au bout de quelques jours seulement. Et ce n’est qu’une réponse comme
peut en faire un médecin qui n’a pas le patient sous la main, ne peut pas lui poser de questions et ne peut l’examiner. Généralités et prudence ! Pas de quoi fouetter un conseiller ordinal ! Bien sûr, il y a des avertissements dans tous les coins : « L’avis d’un médecin du site ne remplace pas une consultation. Consultez votre médecin ! ». Les articles sont nombreux, même si l’impression générale est que tout cela n’est pas encore vraiment en place, un peu en travaux. C’est tout et n’importe quoi ! Des articles, visiblement rédigés par des médecins auront beaucoup de difficultés à être lus par des profanes, par contre certaines vulgarisations tombent dans l’à peu près ou la médecine spectacle. Les textes médicaux ne sont pas tous signés, loin de là et l’absence de références est la généralité. Il se dégage une impression de remplissage à tout prix, qui fait que l’on ne semble pas trop regardant sur la qualité de ce que l’on donne en pâture aux internautes.
En tant que médecin pompier, le Dr Ventouse se rappelle avec effarement les conseils de secourisme qu’il a pu trouver. Insister sur la façon de tirer les blessés par les pieds pour les dégager avant de leur apprendre à alerter, lui a paru un peu léger. De même, il a appris que le traitement de l’hypertension artérielle pouvait être des I.E.C., des bêtabloquants, etc., mais aussi des extraits d’ail, des teintures de gui, de bouleau ou d’olivier. Vraiment, ces portails laissent à désirer. Ils ont la rigueur scientifique plutôt molle.
Tout en enfilant un fil de nylon dans le trou qu’il vient de percer dans le CD, il pense à l’inquiétude qu’il a ressenti en lisant les articles ou écoutant les émissions de radio de ces derniers mois. À les entendre, le rapport médecin malade allait être bouleversé. Les patients allaient arriver à la consultation après être passés par Internet, gavés d’informations et d’articles divers. Maintenant qu’il est allé « sur » Internet, le Dr Ventouse voit mal ce que ça va changer. Certains de ses patients arrivent déjà et depuis longtemps avec des articles découpés dans la presse, vantant les mérites de la nouvelle thérapeutique révolutionnaire américaine qui fait repousser le ventre et tomber les cheveux (à moins que ce ne soit l’inverse). Il se demande qui va aller sur Internet, rechercher de la documentation sur sa maladie, écrire des questions sur leur clavier pour les poser à d’éminents spécialistes virtuels, lire tous les textes trouvés et essayer de les digérer. Ils sont très peu dans sa clientèle (mais peut-être ne soigne-t-il que des déficients mentaux ?) à pouvoir comprendre : « C’est le constat qui peut être fait à la lecture de l’état des lieux des perceptions et comportements des consommateurs sur les relations entre nutrition et santé, résultat de deux enquêtes commanditées par le CIDIL », texte en page d’accueil d’un célèbre portail grand public.
Lors de ses visites à domicile, il a toujours été frappé par l’absence de livres ou même de revues chez les gens. La lecture et l’écriture ne sont pas faciles pour la plupart d’entre eux et ce n’est pas le clavier et l’écran qui vont améliorer la chose. Qui va être concerné par cette révolution ? Les enseignants qui déjà nous indisposent avec leurs questions, ceux qui vont demander à leurs petits enfants de leur chercher des renseignements ? Ce ne sera pas pire que les avis péremptoires du spécialiste hospitalier ou du beau-frère qui s’y connaît car il travaille dans une usine de médicaments.
Car enfin, ce qui rassure le Dr Ventouse, c’est que tout cela ne va pas changer ce qui fait toute la relation avec ses clients : la confiance. Et Internet aura beau dire ce qu’il veut, si le Docteur dit que ce n’est que du pipeau, ça deviendra du pipeau. Non mais ! Et puis, s’ils vont chercher des informations sur Internet, il peut y aller aussi. Et il compte bien s’y mettre rapidement. En attendant, il a plus urgent à faire.
Il sort de son atelier en tenant le CD par le fil de nylon qu’il y a fixé. Le disque tourne au bout du fil, renvoyant les rayons du soleil couchant. A priori, ce devrait être un bon moyen de faire fuir les merles qui envahissent son verger. Il espère ainsi sauvegarder quelques cerises. On n’apprend pas que des choses inutiles sur Internet.

Un medcon con

Lettre à un médecin conseil, pas particulièrement médecin, mais franchement conseil. Cette lettre a été envoyé au médecin-chef du service médical de la caisse par plusieurs médecins excédés.

Mme le Médecin Chef,
Cher confrère,

Depuis quelques années, nos protocoles d’ALD sont régulièrement refusés en partie ou en totalité par le médecin-conseil, le Dr Petitecroix. Ces refus sont médicalement incohérents et pourraient nuire à la prise en charge des patients.
Par exemple, le refus systématique de la prise en charge de l’oxygénothérapie dans l’asthme grave ou la BPCO. Tout médecin sait qu’un asthmatique peut avoir besoin d’oxygène lors de périodes aiguës, même si son état basal ne le nécessite pas. Même chose avec l’insulinothérapie chez les diabétiques de type 2 : l’insuline peut être nécessaire lors d’une surinfection ou lors d’une intervention. Mais tout ceci semble si évident …
Les corrections des protocoles dans les démences marquent une méconnaissance totale de la gériatrie. Comment faire, sans neuroleptiques pour calmer les troubles du comportement. L’HAS les déconseille, mais tous les médecins soignant des déments savent qu’ils sont parfois inévitables. Les antidépresseurs sont, eux, recommandés par l’HAS pour la dépression dans la démence (voir guide HAS), mais retoqués eux aussi par le Dr Petitecroix. Selon lui, la prise en charge par des psychologues ou des psychiatres ne semble pas concerner cette pathologie.
Bien d’autres soins n’ont pas l’heur de plaire au Dr Petitecroix : le kinésithérapeute dans le cancer du sein, la stomathérapeute et les diététiciens dans les rectocolites hémorragiques, la corticothérapie dans la goutte grave, etc.
Nous aimerions dire au Dr Petitecroix que nous soignons, souvent avec difficulté, des patients complexes et que nous n’avons pas besoin qu’un médecin-conseil limite les quelques options thérapeutiques que nous avons. Que nous avons besoin de la coopération du médecin-conseil et non d’une censure systématique et idiote.
Bien confraternellement,

Assurances sans risque

Depuis que je suis installé, de temps en temps, je fais des infiltrations. Ce n’est pas miraculeux, mais parfois, il semble que ça rende service. Un genou douloureux, une tendinite de l’épaule, un canal carpien qui ne mérite pas encore le bistouri, je plante et j’injecte un peu de cortisone. Ça me permet de varier mon activité, d’entretenir un savoir-faire et ça évite au patient d’attendre une consultation chez le spécialiste le plus proche (ou le moins lointain).

En vingt ans, je n’ai jamais eu d’effet secondaire, même mineur : coup de bol, mais les statistiques font cas de moins de dix problèmes graves pour 100 000 infiltrations. Et encore, il y a souvent une erreur grossière d’asepsie.
Et voilà qu’en recevant mon dernier contrat d’assurance professionnelle, je m’aperçois que les infiltrations font partie des « activités exclues par le présent contrat ». Donc pas d’assurance en cas de pépin.
Je téléphone au Sou Médical (qui assure une grande partie des médecins) et là, on m’explique qu’il y a eu beaucoup de plaintes en 2010 concernant des infiltrations faites par des généralistes et qu’il y a donc une surprime de 150 € pour ceux qui veulent continuer à les faire.
Un rapide coup d’œil à ma comptabilité me montre que le bénéfice que je retire des infiltrations n’arrive pas à 150 € par an. Si je veux continuer à les faire, ça va donc me coûter de l’argent.
Et si je réfléchis à ce qui nous attend dans les années futures, je suis encore plus inquiet. Vu que nous sommes de moins en moins nombreux à travailler en libéral, les accidents et incidents seront de plus en plus concentrés sur un minimum de médecins. Nos primes vont flamber. C’est mécanique et inéluctable. Il faudra payer des surprimes pour faire des plâtres, des sutures et pourquoi pas des vaccins !
Après « travailler plus pour gagner plus », voici « payer plus pour travailler plus. »
Je serais un jeune médecin, je ne m’installerais pas aujourd’hui. J’attendrais de voir comment ce système va s’écrouler et de voir, sur ses ruines, ce qui va en repousser.