Fier d’être généraliste (épisode 2) L’état des lieux

Suite du 1er épisode

Vu les commentaires sur Twitter et ici, il faut préciser un peu les termes de la définition des soins primaires. Ça ne sera pas long, je vous promets.

C’est le niveau du système de soins qui est la porte d’entrée dans le système de soins, qui offre des soins généralistes, globaux, continus, intégrés, accessibles à toute la population, et qui coordonne et intègre des services nécessaires à d’autres niveaux de soins (Macinko 2003).

Porte d’entrée, c’est facile. Pour accéder au système de soins, il faut passer par là : par le pharmacien, l’infirmière, le médecin généraliste ou l’assistante sociale.

Globaux : les soins primaires s’intéressent au patient, mais aussi à son environnement (social, familial, etc.). Le médecin généraliste s’occupe donc de l’organe, mais en tenant compte du patient et de son environnement. L’assistante sociale aura une prépondérance pour l’environnement, mais est aussi obligée de tenir compte de certaines pathologies ou handicaps (organe) et des désirs du patient.

Vous ferez l’exercice pour les autres professions des soins primaires. Vous avez 5 minutes et je relève les copies.

Continus : les soins primaires assurent le suivi tout au long de la vie. Peut entrer aussi dans ce concept, la permanence des soins. L’équipe de soins primaires est censée fournir ses services 24 heures sur 24 puisque c’est la porte d’entrée dans le système de santé. Mais l’accès permanent au système, ne veut pas dire « open bar » et « médecine pizza ». Un système régulé efficacement permet d’adresser le patient à l’intervenant nécessaire dans les délais nécessaires. La régulation évite d’embouteiller certains services avec des demandes qui n’ont rien à y faire.

Accessibles à toute la population : pas de tri, pas de critères d’admissibilité. Et donc pas de paiement. L’accès à l’assistante sociale est déjà gratuit : reste à régler le problème des autres professions. L’accessibilité peut être physique, mais aussi « à distance » (mails, téléphone, pigeons voyageurs, etc.).

Coordonne et intègre : c’est le fameux « pivot du système de santé ». Chargé de recevoir toutes les informations fournies par les niveaux secondaires et tertiaires, mais aussi de faire ce qu’il faut pour que les autres niveaux puissent faire leur travail correctement.

Les soins primaires ne se conçoivent qu’en équipe. Pour régler 90 % des problèmes de santé, il faut une équipe large et solide.

En France, les soins primaires n’ont pas été développés en tant que tels. Avec l’organisation actuelle du système de santé français, il est totalement impossible d’avoir des soins primaires corrects. Les « portes d’entrée » sont multiples, la globalité n’est que peu mise en valeur.

La continuité des soins est assurée, mais il y a une confusion entre les « urgences » et la permanence de soins. Les luttes actuelles pour la régulation ou les secteurs de garde montrent bien que ce n’est pas clair pour tout le monde. Les urgences, les vraies, avec risque vital à court terme ou inconfort majeur (douleur, angoisse, etc.) ne sont pas des soins primaires. Elles sont prises en charge encore en majorité par des généralistes en raison de leur disponibilité et de leur couverture du territoire, mais ce n’est pas une fonction des soins primaires. Par contre, la régulation qui déclenche les secours fait partie du soin primaire.

Une partie de la population ne peut accéder à des soins primaires pour des raisons financières (peu de tiers payant), mais aussi par manque de lisibilité du système. L’accès aux urgences est vraiment typique des dysfonctions du système. Le terme d’urgence a été remplacé en fait par « immédiat ». Ce ne sont plus des services d’urgences, mais des médecine-drives. C’est l’endroit où vous êtes certains de toujours trouver une réponse gratuite à votre demande de soins – quelle qu’elle soit. Mais ni le suivi, ni la globalité ne sont gérés aux urgences ce qui donne des réponses parfois inadaptées.

Le niveau des soins primaires n’a aucun moyen pour « coordonner et intégrer » : peu de secrétariat, peu de communication avec les autres niveaux, pas de reconnaissance des autres niveaux de soins. Les infirmières ou les pharmaciens ne sont absolument pas rémunérés pour leur suivi. La coordination, le pivot, la régulation sont dans toutes les bouches depuis des années, mais aucun moyen n’est donné aux soins primaires pour faire le boulot. Les technocrates pensaient avoir trouvé une solution avec le Dossier Médical Personnel, mais un dossier rempli par tout le monde, sans synthèse, sans mise en avant des items importants n’est qu’un fatras de données qui n’intéresse pas grand monde. Il faut, encore, une intelligence humaine pour faire la part des données obsolètes, des données qui méritent d’être vérifiées et des données importantes à suivre ou à marquer en gras. Ceci étant, bien sûr, évolutif dans le temps. L’abcès après une intervention chirurgicale est à mettre en avant tant qu’il n’est pas guéri, mais doit-il encombrer les « antécédents » plusieurs mois après sa guérison ? Personne n’est rémunéré pour ce temps et ce n’est pas prévu.

Vu que le niveau des soins primaires est insuffisant et que la nature à horreur du vide, les autres niveaux de soins se sont mis sur le marché et ont récupéré ce qui les intéressait. Ce qui fait qu’aujourd’hui une bonne partie des fonctions des soins primaires est remplie par les autres niveaux de soins. Et comme ils ne sont pas faits pour ça, l’efficacité est ridicule et le coût maximal. Le schéma ci-dessous montre bien le bordel ambiant. Je trouve désolant que peu de gens s’en rendent compte. Même des acteurs importants des soins primaires ne voient pas le problème. Dernier avatar en date dans notre région : il a été créé une consultation de dépistage de la fragilité au Gérontopôle du C.H.U. C’est en fait une hospitalisation de jour avec de multiples tests et entretiens qui permet de monter un projet de soins et si possible d’essayer de prévenir la dégradation de l’état de santé de la personne âgée. Le Département Universitaire de Médecine Générale nous encourage à y envoyer nos vieux, sans se rendre compte de l’inanité du concept. Le dépistage et le suivi sont des fonctions des soins primaires, mais les moyens ont été donnés au niveau tertiaire. Combien de personnes âgées « fragiles » supporteront les multiples transports pour les examens et « bilans » de « suivi » ? Je vous laisse calculer le coût d’un transport aller/retour à GrandeVille et d’une journée d’hospitalisation tous les six mois pendant des années. Le médecin généraliste recevra les résultats (en partie et avec un certain délai) et surtout une marche à suivre pour ce patient : souvent irréalisable en raison de la méconnaissance au niveau tertiaire de l’environnement et des habitudes du patient.

Le suivi des diabétiques est exemplaire de l’éclatement du système. Tous les niveaux de soins s’en mêlent. Même les Caisses ont voulu y participer. Entre les réseaux, les hospitalisations de jour, les campagnes de dépistage, certains diabétiques arrivent avoir plusieurs examens ophtalmologiques par an, alors que d’autres n’en ont jamais.

 

Fier d’être généraliste (premier épisode)

Il y a longtemps que j’ai envie d’écrire cet article et qu’il tourne dans ma tête. Comment expliquer simplement mon métier ?

Tout le monde connaît le médecin généraliste, mais très peu de gens savent ce qu’il fait vraiment, quelle est la définition de son métier. Le pire est que la grande majorité des spécialistes en médecine générale sont incapables de le définir autrement qu’en creux des autres spécialités. J’ai même des collègues qui font ce métier depuis longtemps et de façon exemplaire et qui nient être des spécialistes. Mais alors ils sont quoi ?

Pour le public, c’est simple : tous les médecins sont des généralistes. Les spécialistes ont fait « en plus » une spécialité. C’était vrai, mais il y a plus de vingt cinq ans.

La médecine générale est une spécialité jeune qui s’est construite récemment. Les réformes hospitalo-centrées des années 60 ont permis l’émergence de multiples spécialités, mais il est devenu rapidement évident qu’un patient ne pouvait pas être traité et suivi uniquement par des spécialistes d’organes. Il manquait quelque chose. Même les non médecins le perçoivent puisque, naturellement, l’immense majorité d’entre eux ont choisi un médecin généraliste comme médecin traitant lors de la réforme de 2004.

C’est que le médecin généraliste est le médecin spécialiste des soins primaires.

Comment ça, ce n’est pas plus clair ?

C’est quoi les « soins primaires » ?

C’est le niveau du système de soins qui est la porte d’entrée dans le système de soins, qui offre des soins généralistes, globaux, continus, intégrés, accessibles à toute la population, et qui coordonne et intègre des services nécessaires à d’autres niveaux de soins (Macinko 2003).

Tout ça ! Et là, tout devient clair. Non ?

Il y a souvent confusion entre soins de premiers recours et soins primaires. Toutes les portes d’entrée ne sont pas des soins primaires.

  • Les urgences font partie des premiers recours, mais pas des soins primaires : pas de continuité, pas de globalité
  • Les pédiatres ou les gynécos ne sont pas accessibles — par définition — à toute la population
  • Les ophtalmos ne font pas des soins globaux

Par contre, d’autre métiers sont aussi des spécialistes des soins primaires : les infirmières, les pharmaciens, les assistantes sociales, par exemple.

 Ce niveau primaire est censé pouvoir répondre à 90 % des problèmes de santé d’une population non sélectionnée du tout venant. 

Un système de santé cohérent et efficace devrait avoir cette architecture :

  • Soins primaires : médecin généraliste
  • Soins secondaires : médecins spécialistes d’organe, cliniques, hôpitaux
  • Soins tertiaires : médecine de pointe (C.H.U. par exemple)

Les soins primaires devant être universels, et donc accessibles à tout le monde, doivent être gratuits.

Et quand les définitions sont bien comprises, il est assez facile de savoir qui doit faire quoi.

A suivre

La neige et l’acte

Il neige depuis deux jours : tapis blanc, verglas, etc. La neige est un véritable révélateur de ce qu’est notre métier. Dans notre région le moindre flocon paralyse les transports. Il n’y a donc personne qui vienne au cabinet ces jours-là. Et très peu d’appels de demandes de visites non plus.

Ce sont les jours de neige où nous touchons du doigt la véritable nature de notre métier et où la stupidité et le non-sens du paiement à l’acte pour le médecin généraliste est le plus flagrant. Nous ne faisons pas un métier d’actes où les gens viennent pour régler UN problème : ceux-là viennent, neige ou pas et ils ne sont pas nombreux. Nous faisons un métier de suivi et comme pour le garagiste et la révision de la voiture,  les gens choisissent les jours et heures qui les arrangent pour faire le point.

En attendant, je mets à jour les dossiers, je passe les coups de téléphones que je n’ai pas le temps de passer le reste du temps.

Je m’active, mais que des actes gratuits !

On avance !

– Docteur ! La pharmacie m’a avancé une boîte. Vous pouvez me la marquer ?

Vous ne pouvez pas savoir le nombre d’heures que m’a fait perdre cette phrase qui revient régulièrement, en fin de consultation, au moment de rédiger l’ordonnance.

En France, la législation sur la délivrance des médicaments est très claire, mais très bête. Le pharmacien ne peut pas délivrer (sauf pour la pilule contraceptive) plus d’un mois de traitement par mois. Il y a quelques années une tolérance permettait d’écrire par exemple : Panacéum (boîte de 30 gélules), 1 gélule par jour, 3 boîtes. Le pharmacien délivrait trois boîtes et la sécu remboursait. Depuis une dizaine d’années, fini la tolérance : la sécu ne rembourse plus qu’une boîte.

Comme il y a des boîtes de 28, de 30, de 50, des demi-comprimés et que les gens n’ont parfois pas le temps d’aller chez le médecin pile poil avant la fin du mois, ils vont chez le pharmacien qui leur « avance » une boite de remède sans leur faire payer et leur dit : « Vous la ferez marquer par le médecin ! ». Moralité, les pharmaciens ont des ardoises incroyables de médicaments « avancés » dont ils attendent l’ordonnance pour pouvoir se les faire payer et le médecin se trouve bien embêté.

Soit, il fait une ordonnance antidatée spéciale pour « la boîte », soit il double la posologie sur l’ordonnance pour que pharmacien puisse lui récupérer sa boîte et donner le traitement pour le mois qui suit. Avec le risque que le malade prenne double dose, comme indiqué sur l’ordonnance, ce qui engage bien sûr la responsabilité du docteur. Mettre « à renouveler » sur l’ordonnance ne règle pas le problème puisque le pharmacien est normalement obligé d’attendre un mois avant de délivrer une nouvelle « mensualité » médicamenteuse.

Allez faire comprendre ça simplement ! Vous en avez pour quelques minutes qui se répètent régulièrement, trop régulièrement. Et après avoir bien expliqué, vous donnez l’ordonnance « trafiquée » au patient qui vous dit : « Ah bon, Docteur, il faut que j’en prenne plus ! » AArgh !!

Le plus simple serait que le pharmacien fasse payer la boîte qu’il avance ou que le médecin refuse ce petit jeu et que le patient ne soit pas remboursé. Mais notre système libéral clientéliste est assez cruel avec ceux qui sont trop rigoureux : vous perdez le client.

Surtout que le patient a besoin de son traitement. Je ne crois pas qu’il existe de trafic sur les antihypertenseurs, les antidiabétiques ou les médicaments contre le cholestérol. J’ai maintenant des patients qui préfèrent attendre de pouvoir aller chez le médecin et passent quelques jours sans traitement. Parfois, le risque d’une complication est réel.

Et tout ça pour économiser quelques euros.

On est bien avancé !

Franchise hypocrite

La franchise : « 50 euros par an, 4 euros par mois, qui refuserait de payer ça pour éviter la Maladie d’Alzheimer, permettre des soins palliatifs efficaces et soigner le cancer » C’est globalement ce qu’a dit notre Président.

Or, il est connu que plus l’usager paye, plus le système coûte cher. Bizarre paradoxe ! Bien démontré par le système de santé américain qui coûte une fortune aux usagers (directement ou par le paiement d’assurances) ET à l’État américain (15,3 % du PNB).

Le client qui va acheter sa voiture en choisit d’abord le modèle, l’agencement intérieur, la couleur, l’autoradio et s’il lui reste de l’argent va prendre les options ABS et multiples airbags. Vous remarquerez que c’est ce qui manque sur les voitures « low cost ». Il y a un autoradio, mais pas l’ABS, des belles peintures de toutes les couleurs, mais moins d’airbags.

Pour l’usager de santé, le problème est le même. Si vous payez, vous choisissez. Pourquoi vous payer une séance d’éducation à l’hygiène dentaire alors qu’avec la même somme d’argent vous pouvez avoir un blanchiment des dents ? Pourquoi faire une prise de sang pour dépister diabète et cholestérol alors que vous pouvez consulter une diététicienne pour perdre vos cinq kilos avant l’été. Je n’oublie pas les gens qui préfèrent se payer des clopes plutôt que le docteur ou sont obligés de choisir entre le spécialiste et les chaussures du petit dernier.

Et quelques années plus tard, « Dents Blanchies » va faire rembourser un dentier complet à son assurance et à la sécu et « 5 kg » va être hospitalisée pour un infarctus.

Imaginez aussi le voyage d’un patient tuberculeux dans le métro, tous les jours, pendant des mois, qu’une simple consultation (qu’il ne peut ou ne veut pas payer) aurait suffi à dépister.

Est-ce une bonne idée de faire payer les gens ?

Franchement !

Tensions avec le cardiologue

Mme M. vient me voir tous les mois (et parfois plus). A chaque fois, bien sûr, il faut prendre la tension. C’est le rituel. Des fois, je m’aperçois que je suis en train de pomper bêtement alors que je n’avais aucune intention de le faire. C’est automatique.

J’ai donc dans son dossier informatisé (mais non partagé) une cohorte de pressions artérielles prises avec soin, avec mon manomètre à mercure (indéréglable). Toutes ses « tensions » sont dans les limites de la normale.

La dame va voir son cardiologue (voyage en voiture, trois quart d’heure d’attente) qui lui prend la tension (bien sûr) et la trouve élevée (bien sûr). Et paf ! Il lui change le traitement. Ma lettre, dans laquelle il est indiqué les trois dernières mesures (normales) n’a aucune valeur. Mes dizaines de mesures ne pèsent rien contre la mesure spécialisée. La dame va avoir le dernier traitement à la mode. Elle est contente.

Pas moi !